Promoción de debates sobre los objetivos de la atención para pacientes con problemas de memoria y sus cuidadores (PICSI-M)

Este es un ensayo híbrido de eficacia-efectividad NIH Stage III que también aprovecha los conocimientos del diseño híbrido de efectividad-implementación. Este es un ensayo aleatorizado de grupos paralelos que aleatoriza a pacientes con ADRD a Jumpstart o atención habitual. Jumpstart está diseñado para promover y guiar las discusiones sobre los objetivos de la atención para pacientes con enfermedades graves a través de sugerencias y "consejos" en la Guía Jumpstart. La guía también incluye información específica del paciente recopilada del EHR sobre la presencia de directivas anticipadas y formularios POLST. Este ensayo también es pragmático porque inscribiremos a todos los pacientes elegibles; Las guías Jumpstart se entregarán a los médicos que atienden a todos los pacientes en el brazo de intervención. Los resultados informados por los pacientes solo se recopilarán de pacientes y familias que estén dispuestos a completar las encuestas. El resultado principal, la documentación EHR de las discusiones sobre los objetivos de la atención, se recopilará para todos los pacientes.

El estudio incluye 4 pasos:

Paso 1. Identificación y aleatorización del paciente. Los pacientes son aleatorizados en el momento de la confirmación de la elegibilidad a uno de los dos brazos del estudio: la intervención Jumpstart o la atención habitual.

Jumpstart es una intervención de preparación para la comunicación para médicos, pacientes y sus familias en el ámbito ambulatorio. El objetivo de la intervención es incitar a los médicos a brindar, durante una visita clínica programada (no urgente), un estándar de atención que incluye una conversación con los pacientes (y/o sus LNOK) sobre sus objetivos de atención. Está diseñado para promover y guiar estas discusiones para adultos mayores con ADRD a través de sugerencias y consejos en la guía Jumpstart.

Paso 2. Creación de una guía Jumpstart basada en EHR. Para los pacientes asignados al azar a la intervención, se crea una guía Jumpstart "orientada al médico". La guía Jumpstart se desarrolla a partir de datos de EHR, utilizando rutinas de recuperación automatizadas para resumir la presencia o ausencia de órdenes médicas para tratamiento de soporte vital (POLST), directivas anticipadas y poder notarial duradero (DPOA) para documentación de atención médica. Esta información se usa para completar la guía Jumpstart con recomendaciones personalizadas para los médicos para iniciar o continuar las discusiones sobre los objetivos de atención en la próxima cita de "visita objetivo" del paciente. No se crean guías Jumpstart para pacientes en el brazo de comparación.

Paso 3. Entrega de la Guía Jumpstart al médico. Las guías Jumpstart se entregan entre 1 y 2 días antes de la cita específica del paciente a través de un correo electrónico seguro o en persona al médico que atiende al paciente del estudio en el entorno ambulatorio. El personal del estudio supervisa el EHR a través de EPIC para confirmar la asistencia a la cita o para revisar la fecha prevista de la visita si se reprograma la cita. El estudio no contacta a los médicos para los pacientes en el brazo de comparación; sin embargo, la visita objetivo se rastrea y registra para recopilar datos de resultados.

Paso 4. Reclutamiento de Pacientes y Familiares para Encuestas. Aproximadamente 2 semanas después de la visita objetivo, se contacta a los pacientes para que participen en las actividades de la encuesta. El reclutamiento es como se indicó anteriormente. Las encuestas se distribuyen a los pacientes y familiares en ambos brazos del estudio 1, 3 y 12 meses después de una visita objetivo. Estos puntos de tiempo están diseñados para maximizar la capacidad de los sujetos para recordar la ocurrencia de una discusión sobre los objetivos de la atención (1 mes), al mismo tiempo que dan tiempo para que la intervención de comunicación impacte los planes de atención y otros resultados centrados en el paciente (3 y 12 meses). meses). Las encuestas evalúan los resultados de los pacientes, incluidas las necesidades de cuidados paliativos, la utilización de la atención médica y la intensidad de la atención, y los síntomas psicológicos. Las encuestas familiares incluyen elementos que permiten a la familia evaluar los resultados del paciente desde la perspectiva del cuidador, así como los resultados del cuidador. Las encuestas se pueden completar en persona, en línea (REDCap) o por teléfono, según las preferencias de los sujetos.

Se identifica un pariente legal más cercano para todos los pacientes en caso de que los pacientes no puedan completar las encuestas en ningún momento durante su período de 12 meses de participación en el estudio. Usamos los mismos procedimientos para ellos en puntos de tiempo posteriores que se usan en el reclutamiento e inscripción inicial.

Entrevistas Cualitativas. Al final del período de seguimiento de los participantes, se invita a los pacientes de la intervención y a sus familiares a participar en entrevistas breves y semiestructuradas para evaluar la intervención. Las entrevistas tendrán una duración de unos 20-30 minutos. El equipo del estudio se comunica con este subconjunto de sujetos por correo postal, correo electrónico, teléfono o en persona, según su preferencia determinada en el momento de la inscripción. Usamos un muestreo intencional para seleccionar individuos que representen diversos datos demográficos (es decir, edad, género, raza, etnia, gravedad de la demencia) y varios niveles de participación en la intervención.

El equipo de estudio identifica a los médicos mediante un muestreo intencional para identificar a aquellos que participaron plenamente en el componente de intervención y aquellos a quienes se les envió la guía Jumpstart pero no documentaron una discusión sobre los objetivos de la atención. También se seleccionan mediante un muestreo intencional para garantizar un grupo diverso en función de la raza/origen étnico, la edad, el género, la especialidad y los años de capacitación.

Las entrevistas exploran la retroalimentación sobre la intervención y las formas de mejorar la entrega e implementación de la intervención, incluidos tres resultados clave de la implementación (aceptabilidad, fidelidad, penetración) que guiarán la futura difusión de la intervención. Se realizan de forma presencial, por videoconferencia o por teléfono, según la preferencia del participante. Las entrevistas se graban en audio, se transcriben y se analizan mediante análisis temático. Para garantizar la confiabilidad y la precisión, los entrevistadores (coordinadores de investigación) pueden realizar una "verificación de miembros" de los resultados con los participantes seleccionados.

Recopilación de datos adicionales: utilizamos un programa de métricas de calidad basado en EHR para obtener datos sobre los pacientes del EHR, incluidos los datos necesarios para la detección y para los resultados primarios y secundarios. (Vea abajo.) Recopilamos estos datos usando nuestros métodos automatizados y validados dentro de UW Medicine desde el EHR usando Enterprise Data Warehouse (EDW) de UW Medicine, un depósito de datos de múltiples fuentes, incluyendo clínica, cadena de suministro, facturación y recursos humanos. Recopilamos la utilización de atención médica fuera de UW Medicine a través de encuestas de participantes, junto con la ocurrencia y el lugar de la muerte (si la muerte ocurre dentro de los 24 meses posteriores a la inscripción del paciente) de los datos del certificado de defunción del estado de Washington y EHR.