Die Machbarkeit der häuslichen Messung des zirkadianen Timings für Veteranen mit TBI und Schlaflosigkeit (Home DLMO)

Hintergrund und Bedeutung:

Schlaflosigkeit ist ein allgegenwärtiges Problem bei Veteranen mit traumatischer Hirnverletzung (TBI). Veteranen mit SHT leiden nach ihrer Verletzung häufig unter Schlafstörungen. Schlaflosigkeit, eine beeinträchtigende Störung, die durch Schwierigkeiten beim Einschlafen oder Durchschlafen gekennzeichnet ist, ist die am häufigsten berichtete Schlafstörung nach SHT. In der Tat ist die Wahrscheinlichkeit, dass Veteranen mit SHT im Vergleich zu ihren nicht verletzten Altersgenossen zukünftige Schlaflosigkeit entwickeln, um 50 % höher.

Die Entwicklung von Schlaflosigkeit nach SHT kann die Genesung verzögern und zu funktionellen Beeinträchtigungen beitragen. Im Vergleich zu TBI-Patienten mit normalem Schlaf haben Patienten mit Schlaflosigkeit in den sechs Monaten nach der Verletzung eine bis zu achtmal höhere Wahrscheinlichkeit einer funktionellen Beeinträchtigung. Post-TBI, Vereinigte Staaten (USA) Veteranen, die schlecht geschlafen haben, berichteten mit größerer Wahrscheinlichkeit, dass Schmerzen ihr Leben beeinträchtigten, eine verminderte gesundheitsbezogene Lebensqualität hatten und bei neurologischen Verhaltensmessungen schlechter abschneiden. Eine Studie mit großen Stichproben ergab, dass Schlaflosigkeit sowohl unmittelbar nach einem SHT als auch ein Jahr nach der Verletzung mit einer verminderten Lebenszufriedenheit verbunden war. Darüber hinaus ist Schlaflosigkeit stark mit anderen TBI-Folgen wie Depressionen, chronischen Schmerzen und Müdigkeit verbunden und kann diese verschlimmern, was die Rehabilitation und Genesung von TBI weiter verzögern kann.

Die Mechanismen, die Schlaflosigkeit bei SHT zugrunde liegen, sind heterogen, was darauf hindeutet, dass ein „one-size-fits-all“-Ansatz für die Behandlung wahrscheinlich unzureichend ist. Während die genauen Mechanismen, die der Schlaflosigkeit nach TBI zugrunde liegen, unbekannt bleiben, deutet die vorhandene Forschung darauf hin, dass TBI zahlreiche Systeme beeinflussen kann, die den Schlaf- und Wachzustand regulieren. Schlaflosigkeit kann aus einer Schädigung bestimmter Gehirnregionen resultieren, die an der Schlafeinleitung beteiligt sind (z. B. basales Vorderhirn). Weit verbreitete Hirnschäden, wie z. B. diffuse axonale Verletzungen, können den Schlaf durch Unterbrechung der neuronalen Signalübertragung, Anhäufung von zellulären Abfallnebenprodukten und toxische Stoffwechselkaskaden stören. Eine Störung des Hormonsystems wird auch mit Schlaflosigkeit nach einer Gehirnverletzung in Verbindung gebracht. Darüber hinaus können körperliche und psychische Folgeerscheinungen von TBI, wie Schmerzen, Depressionen oder posttraumatische Belastungsstörung (PTSD), zu Schlaflosigkeit beitragen. Daher ist es notwendig, Veteranen zu unterscheiden, die von evidenzbasierten Standardbehandlungen wie der kognitiven Verhaltenstherapie bei Schlaflosigkeit (CBTI) profitieren können, und solchen, die möglicherweise verbesserte Behandlungen benötigen, die auf bestimmte zugrunde liegende Mechanismen abzielen.

Ein eindeutiger, aber wenig untersuchter kausaler Mechanismus, der mit Schlaflosigkeit nach SHT in Verbindung gebracht wird, ist die Störung des zirkadianen Systems. Zirkadiane Rhythmen sind Veränderungen in biochemischen, physiologischen oder Verhaltensprozessen, die sich über einen Zeitraum von etwa 24 Stunden wiederholen und auf externe Signale wie Lichteinwirkung reagieren. Eine Diskrepanz zwischen zirkadianem und gewünschtem Schlaftiming (d. h. „zirkadiane Fehlausrichtung“) kann den Schlaf stören und sich als Schlaflosigkeit oder Schlaf-Wach-Störungen des zirkadianen Rhythmus (CRSDs) wie verzögerte oder fortgeschrittene Schlafphasenstörungen äußern. Nach einem SHT kommt es häufig zu einer zirkadianen Fehlausrichtung, die sich in Störungen wichtiger zirkadianer Rhythmen zeigt, die an der Schlafregulation beteiligt sind (z. B. Melatoninproduktion), sowie in der Manifestation von CSRDs. Dies kann daran liegen, dass TBI die Expression von Genen für die zirkadiane Uhr dysreguliert, was wiederum mit einer Störung des Tag-Nacht-Aktivitätsrhythmus korreliert. Ein weiterer möglicher Weg, der TBI mit einer zirkadianen Fehlausrichtung verbindet, ist das Immunsystem, das bidirektional mit dem zirkadianen System kommuniziert und nach TBI aktiviert wird. Post-SHT-Entzündungen können eine zirkadiane Desynchronie – einen Mangel an zeitlicher Koordination zwischen Geweben, Organen und molekularen Prozessen – induzieren, wodurch die homöostatische Kontrolle beeinträchtigt wird und eine pathologische Rückkopplungsschleife weiterer Entzündungen, zirkadianer Fehlausrichtungen und daraus resultierender Folgen entsteht. Tatsächlich werden viele Beeinträchtigungen, die durch TBI entstehen, einschließlich Schlaf-Wach-Störungen, auch in Fällen von zirkadianer Desynchronisation beobachtet, was eine weitere zirkadiane Fehlausrichtung in der TBI-Symptomatik impliziert.

Die genaue Erkennung und anschließende Korrektur einer zirkadianen Fehlausrichtung stellt ein einzigartiges, neuartiges und modifizierbares Behandlungsziel dar, das das Potenzial hat, die Wirksamkeit zirkadian ausgerichteter Behandlungen („Chronotherapien“) und die funktionellen Ergebnisse für Veteranen mit TBI und Schlaflosigkeit zu verbessern. Wird die der Insomnie zugrunde liegende zirkadiane Fehlausrichtung nicht erkannt, kann dies zur Wahl einer unwirksamen Intervention führen. Die Behandlung circadian bedingter Schlafstörungen erfordert spezialisierte Behandlungsansätze, wie z. B. zeitgesteuerte Exposition gegenüber Licht und Dunkelheit oder Melatonin-Supplementierung, die darauf abzielen, das Timing oder die Signalstärke der inneren biologischen Uhr des Individuums zu verändern. Indem sie auf diese Uhr einwirken, können Chronotherapien das Timing von Schlaf-Wach-Zyklen anpassen und unregelmäßigen oder fragmentierten Schlaf festigen. Eine angemessene und wirksame Verabreichung von Chronotherapien erfordert jedoch ein Verständnis des genauen Timings der biologischen Uhr des Individuums (d. h. der zirkadianen Phase), da die Wirksamkeit dieser Interventionen über den inneren Tag und die Nacht hinweg variieren und von gesund bis unwirksam oder sogar schädlich reichen kann . Wenn beispielsweise Standard-Schlafinterventionen, wie die Schlafrestriktionstherapie (die Hauptkomponente von CBTI), nicht von der zirkadianen Phase geleitet werden, können sie die zugrunde liegende zirkadiane Fehlausrichtung nicht angehen oder sie sogar verschlimmern. Darüber hinaus hängt das Ausmaß der Nebenwirkungen, die mit einer akuten Schlafeinschränkung verbunden sind, wie z. B. beeinträchtigte Aufmerksamkeit, Tagesmüdigkeit, gestörte Stimmung und dysregulierte autonome Funktion, von der zirkadianen Phase des Individuums vor Beginn der Intervention ab. Somit würde eine genaue Messung der zirkadianen Fehlausrichtung es Anbietern nicht nur ermöglichen, festzustellen, wann eine empirisch unterstützte Chronotherapie (allein oder in Kombination mit anderen Schlafinterventionen) angezeigt sein könnte, sondern könnte Anbietern auch dabei helfen, die Bereitstellung von Chronotherapien für Schlaflosigkeit zu optimieren und Änderungen zu überwachen zirkadiane Phase, wodurch das Ansprechen auf die Behandlung verbessert wird.

Die Schlafmedizin für TBI wird durch einen Mangel an pragmatischen Optionen zur Messung der zirkadianen Phase behindert. Time of Dim Light Melatonin Onset (DLMO) gilt derzeit als „Goldstandard“ zur Messung der zirkadianen Phase und ist ein wichtiges Instrument zur Identifizierung einer zirkadianen Fehlausrichtung bei Schlaflosigkeit. Die Labormessung von DLMO ist jedoch zeit- und kostenintensiv, da sich die Patienten 6–8 Stunden vor ihrer typischen Schlafenszeit in der Sammeleinrichtung melden müssen, unter beaufsichtigten Bedingungen mit schwachem Licht bleiben und bis zu ihrer Schlafenszeit häufig Proben (z. B. Speichel) abgeben müssen oder später. Solche Anforderungen machen die routinemäßige Messung von DLMO in klinischen Umgebungen unpraktisch. Tatsächlich wurde kürzlich das Fehlen von Tests auf objektive Marker der zirkadianen Phase wie DLMO als erhebliche Lücke bei der Identifizierung zirkadianer Fehlausrichtungen bei der Diagnose und Behandlung von Schlafstörungen hervorgehoben. Alternativen zum Labor-DLMO, die es Gesundheitsdienstleistern ermöglichen, die zirkadiane Phase pragmatisch und genau zu messen, sind erforderlich, um die Präzisionsschlafmedizin bei TBI voranzutreiben.

Es wurden neuartige Methoden der DLMO-Messung entwickelt, die die Zugänglichkeit und Praktikabilität der Bewertung der zirkadianen Phase verbessern können; ihre Durchführbarkeit für Veteranen mit TBI und Schlaflosigkeit bleibt jedoch unbekannt. In den letzten zehn Jahren sind zwei neue Ansätze zur Messung von DLMO zu Hause entstanden. Die erste besteht darin, in selbst gesammelten Speichelproben direkt auf DLMO zu testen. Obwohl es der DLMO-Messung im Labor ähnlich ist, da Veteranen immer noch häufig Speichelproben bei schwachem Licht sammeln müssen, ermöglicht es der selbst gesammelte Speichel den Veteranen, während der Entnahmeverfahren bequem zu Hause zu bleiben. Dieser Ansatz könnte die Akzeptanz der DLMO-Messung durch Kliniker erhöhen, da er die Notwendigkeit einer Überweisung an eine andere Einrichtung oder einen anderen Dienst umgehen würde. Erste Untersuchungen haben gezeigt, dass die Gewinnung von DLMO aus selbst gesammeltem Speichel für über 85 % der Teilnehmer praktikabel ist, was darauf hindeutet, dass die Patienten in der Lage sind, sich an die Sammelverfahren zu halten. Der zweite neuartige Ansatz beinhaltet die indirekte Messung von DLMO aus dem täglichen Aktivitätsniveau und der Lichtexposition des Patienten. Durch die Verwendung etablierter mathematischer Modelle des menschlichen zirkadianen Schrittmachers kann DLMO basierend auf der Menge und dem Zeitpunkt der Lichteinwirkung während des Tages sowie dem Zeitpunkt des Schlafens geschätzt werden. Spannenderweise können die für die indirekte DLMO-Messung erforderlichen Daten passiv über tragbare Sensortechnologie, wie z. B. ein am Handgelenk getragenes Aktigrafiegerät, erfasst werden, was bedeutet, dass die zirkadiane Phase mit minimaler Belastung des Patienten beurteilt werden kann. Frühere Forschungen haben mit diesem Ansatz hohe Datenerfassungsraten erzielt und DLMO mit nur wenigen Tagen an Aktigraphiedaten erfolgreich geschätzt. Noch wichtiger ist, dass beide Heim-DLMO-Ansätze bei gesunden Teilnehmern und Teilnehmern mit Schlafstörungen mit Labor-DLMO validiert wurden, was darauf hindeutet, dass sie die zirkadiane Phase mit ausreichender Genauigkeit messen können, um in der klinischen Praxis eingesetzt zu werden.

Obwohl diese ersten Ergebnisse vielversprechend sind, sind weitere Arbeiten erforderlich, bevor sie auf die Behandlung von Schlaflosigkeit bei Veteranen mit TBI angewendet werden können. Mögliche Barrieren, die jeder DLMO-Heimmethode innewohnen, können die erfolgreiche Messung der zirkadianen Phase einschränken. Beispielsweise können die Anforderungen der häuslichen Speichelsammlung, wie die Vermeidung von Lichteinwirkung und die Bereitstellung von Proben zu festgelegten Zeiten, für Veteranen mit TBI-Symptomen wie kognitiver Beeinträchtigung schwierig sein. Ähnliche Schwierigkeiten können bei der Verwendung von Aktigraphie auftreten, da Veteranen den Lichtsensor versehentlich mit Kleidung bedecken oder vergessen, das Gerät während des Bewertungszeitraums kontinuierlich zu tragen. Die Feststellung der Durchführbarkeit von DLMO-Heimmethoden bei Veteranen mit TBI und Schlaflosigkeit ist ein wichtiger erster Schritt für ihre Implementierung in der klinischen Versorgung.

Bedeutung. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es dringend erforderlich ist, die zirkadiane Phasenbewertung zu einem routinemäßigen Bestandteil der Schlaflosigkeitsbehandlung für Veteranen mit TBI zu machen, obwohl die primäre Methode, die Labor-DLMO, aufgrund ihrer hohen Belastung selten verwendet wird. Dieses Projekt wird die oben genannte Lücke schließen, indem die Machbarkeit von zwei pragmatischen Methoden zur Messung der zirkadianen Phase über DLMO in der häuslichen Umgebung bewertet wird: direkte Messung von DLMO durch selbst gesammelten Speichel und indirekte Messung von DLMO über Aktivitäts- und Lichtexpositionsdaten. Darüber hinaus wird diese Studie die erste direkte Untersuchung der hypothetischen Zusammenhänge zwischen zirkadianer Fehlausrichtung, funktioneller Beeinträchtigung und Schlafstörungen bei Veteranen mit TBI sein. Daher können die Ergebnisse dieser Studie die Entwicklung und Erprobung maßgeschneiderter Schlafinterventionen für Veteranen mit SHT beeinflussen, mit dem Ziel, die funktionellen Ergebnisse zu verbessern, indem die Synchronität zwischen biologischem Timing und psychosozialen Anforderungen wiederhergestellt wird. Beispielsweise ermöglicht eine genaue und zugängliche Messung der zirkadianen Phase den Anbietern: 1) die zugrunde liegende zirkadiane Fehlausrichtung bei Schlaflosigkeit zu erkennen, die andernfalls unbemerkt bleiben würde; 2) Veteranen mit SHT eine angemessene, evidenzbasierte Schlafintervention bieten (d. h. Chronotherapie oder Standardversorgung); und 3) das Ansprechen auf die Behandlung überwachen und entsprechend anpassen. Schließlich hat diese Forschung weitreichende Auswirkungen auf eine Reihe von Bevölkerungsgruppen, die rehabilitative Versorgung suchen, einschließlich derjenigen mit einer Vorgeschichte von Schlaganfällen, Rückenmarksverletzungen und schweren psychischen Erkrankungen.

Beschreibung der einzuschreibenden Population:

Potenzielle Teilnehmer sind alle bereitwilligen und berechtigten US-Militärveteranen im Alter von 18 bis 64 Jahren aus den folgenden Bevölkerungsgruppen: 1) diejenigen, die ambulante Dienste im Rocky Mountain Regional Veterans Affairs (VA) Medical Center suchen; und 2) diejenigen in bestehenden klinischen und Forschungsdatenbanken (z. B. die Forschungsdatenbank des Rocky Mountain Mental Illness Research, Education and Clinical Center [RM MIRECC]).

Studiendesign und Forschungsmethoden:

Rekrutierung. Es werden mehrere Mittel verwendet, um potenzielle Teilnehmer (d. h. Veteranen mit TBI und Schlaflosigkeit, die von der Veterans Health Administration betreut werden) über dieses Forschungsprojekt zu informieren. Dazu gehören Briefe, Flyer, soziale Medien, Anzeigen, Präsentationen und/oder die Einbeziehung von Fachleuten, die Veteranen behandeln. Das Rekrutierungsteam von RM MIRECC wird Sie dabei unterstützen.

Screening. Ein Mitglied des Forschungsteams erklärt interessierten Teilnehmern die Verfahren (per Telefon- oder Videokonferenz) und füllt die Screening-Checkliste aus. Gegebenenfalls werden die primären Bezugspersonen zum Screening und den nachfolgenden Sitzungen eingeladen. Diejenigen, die das Screening bestehen, werden für eine persönliche Eignungsbewertung und Zustimmung/Basislinie eingeplant.

Berechtigung, Zustimmung und Ausgangsbewertung. Eine Einverständniserklärung wird von interessierten Teilnehmern eingeholt, die das anfängliche Screening bestehen (und gegebenenfalls von Pflegekräften, um zusätzliche Daten zu erhalten). Die Auswahlkriterien werden über die Verwaltung der OSU TBI-ID, SCISD-R und SCID festgelegt. Nach Bestätigung der Berechtigung wird ein Mitglied des Forschungsteams weitere Maßnahmen über das Umfragesystem Research Electronic Data Capture (REDCap) verwalten. Termine für Aktigraphie und Speichelabnahme zu Hause werden festgelegt. Zu diesem Zeitpunkt findet am Tag vor der Speichelsammlung auch ein Vorbereitungsgespräch statt.

Trainingseinheit üben. Nach der Basisbewertung (während desselben Besuchs) findet eine Übungssitzung statt, damit der Teilnehmer lernen kann, das Aktigrafiegerät und das Speichelsammelset für zu Hause (Salimetrics, CA, USA) zu verwenden, die beide dem Teilnehmer ausgehändigt werden am Ende der Sitzung zusammen mit Anleitungshandouts. Am Ende der Übungseinheit wird ein kurzer Fähigkeitstest (z. B. Simulation von Speichelsammelverfahren) durchgeführt, um verbleibende Schwierigkeiten beim Verständnis der Lernaufgaben zu beheben. Darüber hinaus wird die Übungssitzung mit den ersten vier Studienteilnehmern pilotiert und bei Bedarf werden Anpassungen am Protokoll vorgenommen. Für diese Studie wird auch ein Schritt-für-Schritt-Video zur Vervollständigung der Speichelsammlung erstellt und auf einer Studien-Website gehostet. Basierend auf den Studienergebnissen werden Lehrmaterialien zur Nutzung durch andere Kliniker und Forscher veröffentlicht. Den Teilnehmern werden Standorte von FedEx-Rückgabeeinrichtungen (für die Rücksendung von Speichelproben) in der Nähe ihres Wohnorts mitgeteilt. Die Zeit zum Abschließen der Baseline-Verfahren und der Übungssitzung beträgt 2,5 Stunden.

Sammlung von Aktigraphie- und Schlaftagebüchern. In der Woche vor ihrer Speichel-Melatonin-Sammlung zu Hause werden die Teilnehmer gebeten, ein Aktigraphiegerät kontinuierlich an ihrem nicht dominanten Handgelenk zu tragen. Sie werden angewiesen, das Gerät unbedeckt zu lassen, z. B. durch Kleidung, damit der Lichtsensor ordnungsgemäß funktioniert. Die Teilnehmer werden auch gebeten, ein tägliches Schlaftagebuch zu führen (5 Minuten). Sie erhalten jeden Morgen einen REDCap-E-Mail-Link für die elektronische Datenübermittlung. Ein Mitglied des Forschungsteams gibt Anweisungen zur Eingabe von Schlaftagebuchdaten. Während der Woche der Schlaftagebucherstellung erhalten die Teilnehmer Nachverfolgungserinnerungen (entweder per Telefon oder E-Mail), wenn tagsüber keine Tagebuchantworten eingegeben werden. Die Teilnehmer müssen ihren Tagesablauf nicht anderweitig ändern.

Speichelsammlung zu Hause. Vorab-Sammlung/Vorbereitungstermin. Am Tag vor der Speichelsammlung werden die Teilnehmer angerufen, um sie an den Vorgang zu erinnern. Das Mitglied des Forschungsteams geht jeden Schritt durch, stellt sicher, dass die Teilnehmer die korrekten Abholzeiten aufgezeichnet haben, und beantwortet alle Fragen. Das Speichel-Kit enthält alle notwendigen Materialien für die Lagerung und den Versand von Proben (z. B. 7 vorbeschriftete Kryovials). Zusammen mit dem Speichel-Kit erhalten die Teilnehmer ein Nachtlicht, um die Sammlung zu erleichtern, sowie ein Handout, das sie durch den Sammlungsprozess auf der Grundlage des Salimetrics-DLMO-Profil-Speichelsammlungsprotokolls führt. Die Teilnehmer werden gebeten, 24 Stunden vor der Speichelsammlung Alkohol und Koffein sowie am Tag der Speichelsammlung entsteintes Obst und Bananen zu meiden. Das bereitgestellte Handout enthält auch selbstberichtete Überprüfungen der Einhaltung von Methoden (z. B. Vermeidung von Nahrungsmitteln, Koffein), die die objektive Überprüfung der Einhaltung von Licht ergänzen (siehe nächster Abschnitt).

Sammeltag. 5,5 Stunden vor ihrer typischen selbstberichteten Schlafenszeit werden die Teilnehmer gebeten, alle Lichtquellen so weit wie möglich zu reduzieren. Die Teilnehmer werden gebeten, bei schwachem Licht zu bleiben (z. B. 40-Watt-Glühbirne oder niedrigere, geschlossene Jalousien) und die Helligkeit aller elektronischen Bildschirme während des Speichelsammelvorgangs so weit wie möglich zu reduzieren, da Lichteinwirkung die Melatoninproduktion hemmen kann. Das Nachtlicht wird zur Verfügung gestellt, um beim Dimmen des Hauses zu helfen. Zur Kontrolle der Einhaltung wird die Lichtexposition während der Speichelsammlung weiterhin mit dem bereits bereitgestellten Aktigraphiegerät gemessen. Die Teilnehmer werden außerdem gebeten, während der Sammelzeit kein Nickerchen zu machen, größere Mahlzeiten zu sich zu nehmen oder die Zähne zu putzen, dürfen jedoch leichte Snacks zu sich nehmen. Die Speichelsammlung beginnt dann 5 Stunden vor der typischen Schlafenszeit des Teilnehmers. Die Entnahme erfolgt stündlich, bis 7 Proben entnommen wurden (5 Stunden vor dem Schlafengehen bis 1 Stunde nach dem typischen Schlafengehen). In den 10 Minuten vor jeder Sammlung werden die Teilnehmer gebeten, keine anderen Speisen oder Getränke als Wasser zu sich zu nehmen und ihren Mund mit Wasser auszuspülen. Zur Entnahmezeit werden die Teilnehmer gebeten, mithilfe des gekennzeichneten Kryovials einen passiven Speichelfluss zu verabreichen und die Entnahmezeit aufzuzeichnen. Sie werden gebeten, jede Speichelprobe im Kühl- oder Gefrierschrank aufzubewahren, wenn sie aktiv Speichel sammeln, und dann alle Speichelproben im Gefrierschrank aufzubewahren, sobald die Sammlung abgeschlossen ist, bis sie bereit sind, die Proben an einer FedEx-Versandstelle für den Versand über Nacht abzugeben das vorbereitete Versandetikett. Zu diesem Zeitpunkt senden die Teilnehmer auch das Aktigraphiegerät entweder persönlich oder über ein vorbereitetes Versandetikett zurück. Das DLMO-Timing wird von den Labordiensten von Salimetrics festgelegt.

Qualitatives Interview. Ein kurzes qualitatives Interview wird mit den Teilnehmern (und ggf. Betreuern) durchgeführt, einschließlich derjenigen, die die Studie vorzeitig beenden (falls möglich). Dadurch werden Daten zur Benutzererfahrung mit den DLMO-Methoden bereitgestellt, einschließlich potenzieller Förderer und Hindernisse.

Datenanalyseplan:

Ziel 1. Jede DLMO-Messmethode für zu Hause wird separat bewertet und als durchführbar erachtet, wenn 70 % der Teilnehmer angemessene Daten für die DLMO-Messung bereitstellen.

Ziel 2. Es werden lineare Regressionen durchgeführt, um den Zusammenhang zwischen zirkadianer Fehlausrichtung (unabhängige Variable) und entweder funktioneller Beeinträchtigung oder Schlafstörung (abhängige Variablen) zu untersuchen. Die Funktionsbeeinträchtigung wird anhand des WHODAS 2.0-Zusammenfassungsscores bewertet. Schlafstörungen werden anhand des PROMIS-Gesamtscores für Schlafstörungen bewertet. Zirkadiane Fehlausrichtung wird als Zeitdifferenz zwischen DLMO und der durchschnittlichen Schlaftagebuch-basierten Schlafenszeit definiert. Die Werte für die zirkadiane Fehlausrichtung werden für jede Heim-DLMO-Methode berechnet und in vier separaten statistischen Modellen ausgewertet. Kovariaten für alle Modelle umfassen Alter, Geschlecht, Schweregrad der depressiven Symptome und Schweregrad der PTBS-Symptome.