Endosonographie-geführte Gallenblasendrainage vs. nicht-endoskopische Behandlung bei inoperabler akuter Cholezystitis (EUS-DRAIN)

Design

• Randomisierte, offene, niedriginterventionelle, überlegene klinische Studie mit parallelen Gruppen für die beiden Behandlungsstrategien.
• Kostenstudie Patienten, die die Einschlusskriterien und keine Ausschlusskriterien erfüllen, werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Zwischen der Formalisierung des Antrags und der endoskopischen Untersuchung wird die Einwilligungserklärung gemäß dem Gesetz 41/2002 über die Patientenautonomie ausgefüllt, ohne die Beziehung zu Ihrem Arzt zu ändern oder Ihrer Gesundheit Schaden zuzufügen.

Die Patienten werden in die nicht-endoskopische Gruppe oder in die endoskopische Drainage-Gruppe randomisiert.

Die Antibiotikabehandlung beginnt in beiden Studienarmen ab dem Zeitpunkt der Diagnose. Gemäß den Empfehlungen der Clinical Practice Guideline for the Management of Acute Cholecystitis of Tokyo 2018.

Die Dauer der antibiotischen Behandlung beträgt bei nicht dränierten Patienten 10 bis 14 Tage, solange die Cholezystitis ausgeheilt ist, und 4 bis 7 Tage nach Gallenblasendrainage (EUS-GBD oder PC), solange die Heilung der Cholezystitis erreicht ist .

Die endoskopische ultraschallgesteuerte transmurale Gallenblasendrainage (EUS-GBD) wird nur im endoskopischen Behandlungsarm durchgeführt. Der Eingriff wird nach mindestens 6 Stunden Fasten durchgeführt

• in den ersten 72 Stunden nach Aufnahme
• in einem speziellen Endoskopieraum mit Durchleuchtungsunterstützung,
• von Endoskopikern mit Erfahrung in der endoskopisch geführten transmuralen Drainage (mit Erfahrung aus mehr als 25 Drainagen)
• unter direkter Sedierung mit Propofol Die Platzierung der Drainage erfolgt mit einem linearen Echoendoskop, das die Punktion der Gallenblase von der Magenhöhle oder dem Bulbus duodeni aus ermöglicht, um eine Cholezystogastrostomie bzw. eine Cholezystoduodenostomie zu erzeugen. Die transmurale Gallenblasendrainage wird durch Einsetzen eines metallischen Appositionsstents (LAMS) durchgeführt.

Bis zur Ausheilung der akuten Cholezystitis erfolgt eine tägliche Auswertung der visuellen analogen Schmerzskala (VAS), Temperaturmessung und regelmäßige Blutuntersuchungen.

Alle Patienten erhalten eine regelmäßige Analgesie. Eine akute Cholezystitis gilt als geheilt, wenn der Patient fieberfrei bleibt (< 37,5 °C), mit kontrollierten Bauchschmerzen und einer Normalisierung oder einem Rückgang der Leukozytenzahl von > 20 %.

Die Antibiotikabehandlung wird basierend auf den Ergebnissen von Blutkulturen (BC) oder Gallenkulturen, sofern verfügbar, angepasst.

Bedarf einer perkutanen Cholezystostomie (PC). Bei den eingeschlossenen Patienten, die eine Sepsis oder eine kritische klinische Situation aufweisen, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen oder die nach 72 Stunden Antibiotikabehandlung keine klinische Besserung zeigen, wird eine Gallenblasendrainage in Betracht gezogen.

Patienten der NE-Gruppe, die diese Umstände aufweisen, werden einem PC unterzogen. Bei Patienten in der EUS-GB-Gruppe wird versucht, so schnell wie möglich eine EUS-GB-Drainage durchzuführen, und wenn dies nicht möglich ist, wird eine Drainage per PC durchgeführt (deren Leistung eine nachfolgende EUS-GBD nicht ausschließt).

Periodische Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt: jeden Monat und alle sechs Monate bis zum Ende der Nachsorge. Die Besuche werden vorzugsweise von Angesicht zu Angesicht sein, und wenn dies nicht möglich ist, werden sie telefonisch durchgeführt, insbesondere bei stationären Patienten oder mit ernsthaften Mobilitätsproblemen.

Bei diesen Besuchen

• Aufzeichnungen über Komplikationen im Zusammenhang mit der erhaltenen Behandlung und Aufzeichnungen über EBP, die sich seit dem letzten Besuch entwickelt haben (insbesondere das Vorhandensein von Gallenkoliken, die keine Aufnahme oder Beurteilung in der Notaufnahme erforderten). Es wird ein Interview durchgeführt, um das Vorhandensein von EBP zu erfassen, die keine Aufnahme erforderten (z. B. Gallenkoliken oder damit verbundene Schmerzen), wobei die Art und das Datum des Auftretens aufgezeichnet werden.
• In Fällen von EUS-GBD, bei denen entschieden wird, die Prothese nicht zu entfernen, wird die normale Position der Prothese durch Ultraschall des Abdomens bestätigt.
• IGICV Gastrointestinal Quality of Life Index-Fragebogen
• Überwachung von Nebenwirkungen Die Datenerhebung erfolgt durch den Hauptprüfarzt oder die mitwirkenden Prüfärzte unter Verwendung eines Datenerfassungsheftes (CRD) anonym und getrennt von den klinischen Informationen durch einen Patientenidentifikationscode. Die Informationen werden aus dem Datenerfassungsnotizbuch in eine Datenbank (Redcap) übertragen. Die Datenbank wird mit einem Passwort geschützt, auf das nur Forscher Zugriff haben.

Die Follow-up-Variablen nach der Entlassung werden während der geplanten Besuche oder durch ein Telefoninterview im ersten, sechsten und zwölften Monat der Nachsorge erhoben.

Die wirtschaftlichen Variablen und Kosten sind diejenigen, die von den Wirtschaftsverwaltungseinheiten jedes Zentrums angeboten werden.

Beschreibende Analyse. Für quantitative Variablen werden das arithmetische Mittel und die Standardabweichung berechnet (Variablen, die keiner Normalverteilung folgen, werden als Median, Minimum, Maximum und Interquartilbereich beschrieben), und kategoriale Variablen werden als Prozentsätze und ihr 95-prozentiges Vertrauen ausgedrückt Intervalle.

Eine Intention-to-treat-Analyse wird unabhängig von der nach der Randomisierung erhaltenen Behandlung durchgeführt.

Es wird auch eine Pro-Protokoll-Analyse durchgeführt, die nur die Probanden in jeder Gruppe umfasst, bei denen die zugewiesene Behandlung erfolgreich durchgeführt wird.

Logistische Regressionstechniken werden durchgeführt, um mögliche Störfaktoren (Aufnahmediagnose, Überweisungszentrum, Aufnahmeschwere, Alter, Geschlecht, Nachsorgezentrum) zu evaluieren.

Da es in beiden Gruppen Unterschiede in der Zeit bis zum Rezidiv geben kann, werden wir auch das Auftreten von Rezidiven mithilfe von Cox-Risikoregressionsmodellen bewerten.

Patienten werden zum Zeitpunkt des Verlusts für die Nachsorge oder des Todes zensiert. Jede dringende Aufnahme wegen Gallenkomplikationen wird als EBP betrachtet.

Die Studiendaten werden zunächst durch den verantwortlichen Arzt mittels einer ID von der Identität des Teilnehmers getrennt. Die Beziehung zwischen der ID und der Identität des Teilnehmers wird von den Forschungsärzten in einer mit einem persönlichen Passwort geschützten Datei gespeichert.

Die Daten werden anonym mit der Teilnehmer-ID in die Datenbank eingegeben, um deren Anonymität zu wahren. Die Datenbank wird passwortgeschützt und nur für Forschende zugänglich sein.

Patienten, die für unsere Studie in Frage kommen, werden einem informativen Interview mit einem Mitglied des Forschungsteams unterzogen, in dem die Ziele der Studie erläutert werden, die Erlaubnis für ihre Aufnahme in die Studie eingeholt wird und eine Einverständniserklärung für ihre Aufnahme erteilt wird. Mit der Annahme durch den Patienten und der Unterzeichnung der Einwilligungserklärung.

Der Nutzen für Patienten, den wir mit dieser Studie suchen, besteht darin, das Risiko einer Wiederaufnahme aufgrund von EBP bei Patienten mit akuter lithiasischer Cholezystitis, die keine Kandidaten für eine chirurgische Behandlung sind, signifikant zu reduzieren.