Endosonograficky naváděná drenáž žlučníku vs neendoskopická léčba inoperabilní akutní cholecystitidy (EUS-DRAIN)

Design

• Randomizovaná, otevřená, nízkointervenční klinická studie vyšší kvality s paralelními skupinami pro dvě léčebné strategie.
• Studie nákladů Pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení a nesplňují žádná kritéria pro vyloučení, budou pozváni k účasti ve studii. Mezi formalizací žádanky a endoskopickým vyšetřením bude vyřízen informovaný souhlas v souladu se zákonem 41/2002 o autonomii pacienta, aniž by došlo ke změně vztahu s vaším lékařem nebo k poškození vašeho zdraví.

Pacienti budou randomizováni do neendoskopické skupiny nebo do skupiny s endoskopickou drenáží.

Antibiotická léčba bude zahájena od okamžiku diagnózy v obou ramenech studie. V souladu s doporučeními klinické praxe Guideline for Management of Acute Cholecystitis of Tokyo 2018.

Doba trvání antibiotické léčby u nedrénovaných pacientů bude 10 až 14 dní, pokud je cholecystitida vyléčena, a bude 4-7 dní po drenáži žlučníku (EUS-GBD nebo PC), pokud bylo dosaženo vyléčení cholecystitidy .

Endoskopická ultrazvukem naváděná transmurální drenáž žlučníku (EUS-GBD) bude prováděna pouze v endoskopickém léčebném rameni. Zákrok bude proveden po minimálně 6 hodinách hladovění

• v prvních 72 hodinách po přijetí
• ve specifické endoskopické místnosti s pomocí skiaskopie,
• endoskopisty se zkušenostmi s endoskopicky vedenou transmurální drenáží (se zkušenostmi s více než 25 drenážemi)
• pod přímou sedací propofolem Umístění drénu bude provedeno pomocí lineárního echoendoskopu, který umožňuje punkci žlučníku z antra žaludku nebo bulbu duodena za účelem vytvoření cholecystogastrostomie, respektive cholecystoduodenostomie. Transmurální drenáž žlučníku bude provedena umístěním kovového apozičního stentu (LAMS).

Do vyléčení akutní cholecystitidy bude denně prováděno hodnocení vizuální analogové stupnice bolesti (VAS), měření teploty a pravidelné krevní testy.

Všichni pacienti budou dostávat pravidelné analgezie. Akutní cholecystitida bude považována za vyléčenou, pokud pacient zůstává afebrilní (<37,5ºC), s kontrolovanou bolestí břicha a vykazuje normalizaci nebo pokles počtu leukocytů > 20 %.

Antibiotická léčba bude upravena na základě výsledků hemokultur (BC) nebo kultivace žluči, pokud jsou k dispozici.

Potřeba perkutánní cholecystostomie (PC). U zařazených pacientů, kteří vykazují sepsi nebo kritickou klinickou situaci, kteří nereagují na konzervativní léčbu nebo u kterých po 72 hodinách antibiotické léčby nedochází ke klinickému zlepšení, bude zvážena drenáž žlučníku.

Pacienti zařazení do skupiny NE, kteří vykazují tyto okolnosti, podstoupí PC. U pacientů ve skupině EUS-GB bude učiněn pokus o provedení drenáže EUS-GB co nejdříve, a pokud to nebude možné, provede se drenáž pomocí PC (jehož provedení nevylučuje následnou EUS-GBD).

Budou prováděny pravidelné kontrolní návštěvy: každý měsíc a každých šest měsíců až do konce sledování. Návštěvy budou přednostně prezenční, a pokud to není možné, budou prováděny telefonicky, zejména u hospitalizovaných pacientů nebo s vážnými pohybovými problémy.

Během těchto návštěv,

• Záznam komplikací souvisejících s přijatou léčbou a záznam EBP vytvořený od poslední návštěvy (zejména přítomnost biliární koliky, která nevyžadovala přijetí ani vyšetření na pohotovosti). Bude proveden pohovor za účelem zjištění přítomnosti EBP, které nevyžadovaly přijetí (jako je biliární kolika nebo související bolest), přičemž se zaznamená typ a datum výskytu.
• V případech EUS-GBD, kdy je rozhodnuto protézu nevyjmout, bude normální poloha protézy potvrzena ultrazvukem břicha.
• IGICV Gastrointestinal Quality of Life Index Dotazník
• Sledování nežádoucích účinků Sběr dat bude provádět hlavní zkoušející nebo spolupracující zkoušející pomocí notebooku pro sběr dat (CRD) anonymně a odděleně od klinických informací pomocí identifikačního kódu pacienta. Informace budou přeneseny z notebooku sběru dat do databáze (Redcap). Databáze bude chráněna heslem, ke kterému budou mít přístup pouze badatelé.

Následné proměnné po propuštění budou shromažďovány během plánovaných návštěv nebo prostřednictvím telefonického rozhovoru v prvním, šestém a dvanáctém měsíci sledování.

Ekonomické proměnné a náklady budou ty, které nabízí ekonomické řídící jednotky každého střediska.

Popisná analýza. U kvantitativních proměnných bude vypočítán aritmetický průměr a směrodatná odchylka (proměnné, které nesledují normální rozdělení, budou popsány jako medián, minimum, maximum a mezikvartilové rozpětí) a kategorické proměnné budou vyjádřeny v procentech a jejich 95% spolehlivost intervalech.

Analýza záměru léčby bude provedena bez ohledu na léčbu přijatou po randomizaci.

Bude také provedena analýza podle protokolu, včetně pouze těch subjektů v každé skupině, u kterých je přiřazená léčba úspěšně provedena.

Budou provedeny techniky logistické regrese k vyhodnocení možných matoucích faktorů (diagnóza přijetí, referenční centrum, závažnost přijetí, věk, pohlaví, centrum sledování).

Vzhledem k tomu, že u obou skupin mohou existovat rozdíly v době do recidivy, posoudíme výskyt recidiv také pomocí Coxových modelů regrese rizika.

Pacienti budou cenzurováni v době ztráty sledování nebo smrti. Jakékoli urgentní přijetí pro biliární komplikace bude považováno za EBP.

Data studie budou nejprve oddělena od identity účastníka pomocí ID odpovědným lékařem. Vztah mezi ID a identitou účastníka budou výzkumní lékaři uchovávat v souboru chráněném osobním heslem.

Údaje budou vkládány do databáze anonymně s ID účastníka, aby byla zachována jejich anonymita. Databáze bude chráněna heslem a přístupná pouze badatelům.

Pacienti způsobilí pro naši studii absolvují informativní rozhovor s členem výzkumného týmu, ve kterém budou vysvětleny cíle studie, požádáno o povolení k jejich zařazení do studie a bude dán informovaný souhlas se zařazením. S akceptací pacientem a podepsáním informovaného souhlasu.

Přínosem pro pacienty, které touto studií hledáme, je výrazné snížení rizika readmise v důsledku EBP u pacientů s akutní litiazickou cholecystitidou, kteří nejsou kandidáty chirurgické léčby.