Drenaggio della cistifellea guidato dall'endosonografia vs trattamento non endoscopico nella colecistite acuta inoperabile (EUS-DRAIN)

Progetto

• Studio clinico randomizzato, in aperto, a basso intervento, di superiorità con gruppi paralleli per le due strategie di trattamento.
• Studio dei costi I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione e non soddisfano alcun criterio di esclusione saranno invitati a partecipare allo studio. Tra la formalizzazione della richiesta e l'esame endoscopico, verrà compilato il consenso informato ai sensi della Legge 41/2002 sull'autonomia del paziente senza alterare il rapporto con il proprio medico o arrecare alcun danno alla propria salute.

I pazienti saranno randomizzati nel gruppo non endoscopico o nel gruppo di drenaggio endoscopico.

Il trattamento antibiotico inizierà dal momento della diagnosi in entrambi i bracci dello studio. Seguendo le raccomandazioni delle linee guida di pratica clinica per la gestione della colecistite acuta di Tokyo 2018.

La durata del trattamento antibiotico nei pazienti non drenati sarà di 10-14 giorni fintanto che la colecistite è stata curata e sarà di 4-7 giorni dopo il drenaggio della cistifellea (EUS-GBD o PC) fintanto che si è raggiunta la cura della colecistite .

Il drenaggio endoscopico della cistifellea transmurale ecoguidato (EUS-GBD) verrà eseguito solo nel braccio di trattamento endoscopico. La procedura verrà eseguita dopo almeno 6 ore di digiuno

• nelle prime 72 ore dopo il ricovero
• in una specifica sala endoscopica con assistenza fluoroscopica,
• da endoscopisti esperti nel drenaggio transmurale endoscopicamente guidato (con esperienza di oltre 25 drenaggi)
• sotto sedazione diretta con propofol Il posizionamento del drenaggio verrà eseguito utilizzando un ecoendoscopio lineare che consente di perforare la cistifellea dall'antro gastrico o dal bulbo duodenale per generare rispettivamente una colecistogastrostomia o una colecistoduodenostomia. Il drenaggio transmurale della cistifellea verrà eseguito posizionando uno stent di apposizione metallica (LAMS).

Fino alla guarigione della colecistite acuta, verrà effettuata una valutazione giornaliera della scala analogica visiva del dolore (VAS), misurazione della temperatura e esami del sangue periodici.

Tutti i pazienti riceveranno analgesia regolare. La colecistite acuta sarà considerata curata se il paziente rimane afebbrile (<37,5ºC), con dolore addominale controllato e presenta normalizzazione o diminuzione del numero di leucociti > 20%.

Il trattamento antibiotico sarà aggiustato in base ai risultati delle emocolture (BC) o della bile, se disponibili.

Necessità di colecistostomia percutanea (PC). Quei pazienti inclusi che presentano sepsi o una situazione clinica critica che non rispondono al trattamento conservativo o che dopo 72 ore di trattamento antibiotico non presentano miglioramento clinico, verrà preso in considerazione il drenaggio della cistifellea.

I pazienti inclusi nel gruppo NE che presentano queste circostanze saranno sottoposti a PC. Per i pazienti nel gruppo EUS-GB, si cercherà di eseguire il drenaggio EUS-GB il prima possibile e, se ciò non fosse possibile, il drenaggio verrà eseguito da PC (la cui esecuzione non preclude la successiva EUS-GBD).

Verranno effettuate visite periodiche di follow-up: ogni mese e ogni sei mesi fino al termine del follow-up. Le visite saranno preferibilmente faccia a faccia e, quando ciò non sarà possibile, verranno effettuate telefonicamente, soprattutto nei pazienti istituzionalizzati o con gravi problemi di mobilità.

Durante queste visite,

• Record di complicanze associate al trattamento ricevuto e record di EBP sviluppato dall'ultima visita (in particolare la presenza di coliche biliari che non hanno richiesto il ricovero o la valutazione in pronto soccorso). Verrà condotto un colloquio per raccogliere la presenza di EBP che non hanno richiesto il ricovero (come coliche biliari o dolore correlato), registrando il tipo e la data di comparsa.
• Nei casi di EUS-GBD in cui si decide di non rimuovere la protesi, la normale posizione della protesi sarà confermata dall'ecografia addominale.
• Questionario sull'indice di qualità della vita gastrointestinale IGICV
• Monitoraggio degli effetti avversi La raccolta dei dati sarà effettuata dal ricercatore principale o dai ricercatori collaboratori utilizzando un quaderno di raccolta dati (CRD) in forma anonima e dissociata dalle informazioni cliniche mediante un codice di identificazione del paziente. Le informazioni saranno trasferite dal taccuino di raccolta dati a un database (Redcap). Il database sarà protetto con una password a cui avranno accesso solo i ricercatori.

Le variabili di follow-up dopo la dimissione verranno raccolte durante le visite programmate o tramite colloquio telefonico al primo, sesto e dodicesimo mese di follow-up.

Le variabili economiche ei costi saranno quelli offerti dalle unità di gestione economica di ciascun centro.

Analisi descrittiva. Per le variabili quantitative, saranno calcolate la media aritmetica e la deviazione standard (le variabili che non seguono una distribuzione normale saranno descritte come mediana, minimo, massimo e intervallo interquartile) e le variabili categoriali saranno espresse come percentuali e la loro confidenza al 95%. intervalli.

Verrà eseguita un'analisi per intenzione al trattamento indipendentemente dal trattamento ricevuto dopo la randomizzazione.

Verrà inoltre eseguita un'analisi per protocollo, includendo solo quei soggetti in ciascun gruppo in cui il trattamento assegnato viene eseguito con successo.

Verranno eseguite tecniche di regressione logistica per valutare possibili fattori confondenti (diagnosi di ricovero, centro di riferimento, gravità del ricovero, età, sesso, centro di follow-up).

Dato che potrebbero esserci differenze nel tempo di recidiva in entrambi i gruppi, valuteremo anche l'aspetto delle recidive utilizzando i modelli di regressione del rischio di Cox.

I pazienti saranno censurati al momento della perdita al follow-up o della morte. Qualsiasi ricovero urgente per complicanze biliari sarà considerato come EBP.

I dati dello studio saranno inizialmente dissociati dall'identità del partecipante, mediante un ID, dal medico responsabile. Il rapporto tra il documento d'identità e l'identità del partecipante sarà conservato dai medici di ricerca in un archivio protetto da una password personale.

I dati verranno inseriti nel database in forma anonima con l'ID del partecipante, per mantenerne l'anonimato. Il database sarà protetto da password e accessibile solo ai ricercatori.

I pazienti eleggibili per il nostro studio saranno sottoposti a un colloquio informativo con un membro del gruppo di ricerca, in cui verranno spiegati gli obiettivi dello studio, verrà richiesto il permesso per la loro inclusione nello studio e verrà dato il consenso informato per la loro inclusione. Con l'accettazione da parte del paziente e la firma del consenso informato.

Il vantaggio per i pazienti che stiamo cercando con questo studio è quello di ridurre significativamente il rischio di riammissione dovuta a EBP nei pazienti con colecistite litiasica acuta che non sono candidati al trattamento chirurgico.