Ultraschall versus Fluoroskopie bei Sympathikusblockaden im Lendenwirbelbereich bei chronischer Ischämie der unteren Extremitäten

Morbidität und Tod bei akutem Arterienverschluss der unteren Extremität sind gut beschrieben. Die Patienten befinden sich häufig in einem geschwächten Zustand und weisen gleichzeitig mehrere medizinische Komorbiditäten auf. Ein Zusammenhang mit hyperkoagulierbaren Phänomenen (z. B. aktiver Malignität) könnte die Häufigkeit einiger dieser Erkrankungen erklären. Andere Erkrankungen können jedoch direkt für das Verschlussereignis selbst verantwortlich sein (z. B. der Zusammenhang von Myokarderkrankung und peripherer Embolisation) (1, 2).

Das sympathische Nervensystem steuert viele unwillkürliche Funktionen des menschlichen Körpers und spielt eine Rolle bei chronischen Schmerzzuständen wie dem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) (3).

Etwa 20 % der Patienten, die unter ischämischen Schmerzen in den unteren Extremitäten leiden, sind aus verschiedenen Gründen für einen chirurgischen Eingriff nicht geeignet. Bei diesen Patienten kann eine lumbale sympathische Ganglienblockade (LSGB) eingesetzt werden, um Schmerzen zu lindern, die Gehfähigkeit und Aktivitäten des täglichen Lebens zu verbessern und eine Amputation zu verzögern oder zu vermeiden. Die LSGB-Technik ist in den letzten Jahrzehnten immer beliebter geworden und mehrere Krankheiten werden mit LSGB behandelt, darunter neuropathischer Schmerz (NP), Gefäßschmerz und erythematöser Extremitätenschmerz (4).

Ein LSGB bezieht sich auf die Injektion von Medikamenten (Lokalanästhetika: Lidocain, Ropivacain usw.) in die lumbalen sympathischen Ganglien des entsprechenden Segments, um die Nervenleitungsfunktion zu zerstören und so die Methode zur Behandlung bestimmter Krankheiten zu erreichen. Die Verwendung von LSGB kann die Innervation sympathischer Nerven an den Blutgefäßen der unteren Extremitäten zerstören, und die innervierten Blutgefäße dehnen sich weiter aus, um die lokale Durchblutung und Nährstoffversorgung zu verbessern und dadurch Schmerzen zu lindern (5).

Dieser Block wird typischerweise in Bauchlage auf L3-Ebene unter Durchleuchtungskontrolle durchgeführt. Die durch Fluoroskopie (FL) gesteuerte LSGB ist eine beliebte Technik, da sie eine große Genauigkeit bei der Bestätigung der Position der Nadelspitze oder der intravaskulären (IV) Injektion ermöglicht. Diese Technik setzt die Patienten jedoch Strahlung aus und ihre Erfolgsquote liegt zwischen 67 % unter FL-Führung und 83 % unter Computertomographie (CT)-Führung (6).

Ultraschallgesteuerte oder -unterstützte Techniken wurden Mitte der 2000er Jahre in der Schmerzmedizin eingeführt. Es hat sich gezeigt, dass die US-Führung mit vielen Vorteilen verbunden ist, darunter eine minimale Strahlenbelastung sowie die Möglichkeit, Weichteilstrukturen sichtbar zu machen und das Nadeleinstich- und Ausbreitungsmuster des Injektats in Echtzeit zu beobachten (7).

Da die US-Leitlinien technische Fortschritte gemacht haben, hat sich ihre Anwendbarkeit von peripheren Blockaden auf tiefe neuraxiale Blockaden ausgeweitet. Eine aktuelle technische Beschreibung der US-amerikanischen LSGB-Führung bei einem Patienten mit CRPS Typ I zeigte, dass die vordere Faszie des Psoas-Muskels und der anterolaterale Teil des Wirbelkörpers wichtige Orientierungspunkte während des Eingriffs sind (8).

Es ist zu erwarten, dass US-gesteuertes LSGB in Verbindung mit FL eine Echtzeitvisualisierung der Nadelspitzenposition in Bezug auf die vordere Faszie des Psoas-Major-Muskels im paravertebralen Raum ermöglicht, mit dem Vorteil einer geringen Strahlenbelastung.

Kürzlich wurden zahlreiche US-gestützte Verfahren in der Schmerzmedizin ausprobiert, die den Vorteil einer geringen Strahlenexposition zeigten (8). Allerdings manipulieren nur wenige Veröffentlichungen mit relativ geringer Stichprobengröße den Vergleich zwischen FL-gesteuerten und US-gestützten LSGBs bei Ischämien der unteren Extremitäten Patienten.