CEReBral AutorEgulation in der nichtkardialen Chirurgie und Beziehung zum postoperativen Deliriumzustand (CERBERUS)

Studienablauf:

Präoperativ:

1. Beurteilung durch einen Anästhesisten und kurze Aufklärung des Patienten über zerebrale Autoregulation und postoperatives Delir.
2. MOCA-Basisbewertung der kognitiven Fähigkeiten durch ein Mitglied des Studienteams.

Intraoperativ:

1. Perioperative EEG-Überwachung: EEG-Aufkleber werden im präoperativen Haltebereich auf der Stirn des Patienten angebracht und mindestens 5 Minuten vor Beginn der Induktion am SedLine Root Monitor (unten beschrieben in der perioperativen EEG- und zerebralen Oximetrie10 (CO)-Überwachung) befestigt.
2. Perioperative CO-Überwachung: NIRS-Aufkleber werden auf der Stirn des Patienten im präoperativen Haltebereich angebracht und mindestens 5 Minuten vor Beginn der Induktion am SedLine Root Monitor (unten beschrieben in der perioperativen EEG- und zerebralen Oximetrie (CO)-Überwachung) befestigt.

3. Live-Erfassung und -Verarbeitung von Daten: Während der Operation werden sowohl der SedLine Root Monitor (der EEG- und CO-Daten sammelt) als auch der im Operationssaal integrierte Phillips Intellivue-Monitor (der MAP-Daten während der Operation sammelt) mit einem von BIDMC ausgegebenen Gerät verbunden. IS-zugelassener Laptop oder Tablet mit der ICM+-Software-Suite. Der SedLine Root Monitor und der Philips Intellivue Monitor geben ihre Daten lokal über Kabel an das System aus, auf dem die ICM+-Software-Suite läuft, das diese Daten in Echtzeit verarbeitet und integriert. Diese verarbeiteten Informationen werden während der Operation nur passiv erfasst und haben keinen Einfluss auf die klinische Versorgung oder beeinflussen sie in keiner Weise.

   • Perioperative EEG- und CO-Überwachung Alle Patienten werden während der intraoperativen und möglicherweise postoperativen Phase (bis zu 24 Stunden/bis zur Extubation, je nachdem, was früher eintritt) einer EEG- und CO-Überwachung unterzogen. Die EEG- und CO-Ableitungen werden vom Patienten entfernt und die Überwachung an einem von drei Endpunkten gestoppt: a) 24 Stunden nach Ende des chirurgischen Eingriffs, b) zum Zeitpunkt der Extubation, c) wenn der Patient aus der Aufwachstation verlegt wird; welches auch immer zuerst kommt. Dadurch soll sichergestellt werden, dass für jeden Patienten umfassende Daten zur zerebralen Autoregulation während der kritischen perioperativen Phase zur Analyse verfügbar sind. Elektroenzephalogramme und CO werden mit dem SedLine-Monitor (Masimo Corporation, Irvine, Kalifornien) aufgezeichnet. SedLine ist ein von der FDA zugelassener, an den Patienten angeschlossener 4-Kanal-Elektroenzephalograph, EEG- und zerebraler Oximetrie-Monitor, der speziell für den intraoperativen oder intensivmedizinischen Einsatz entwickelt wurde. Es zeigt den Elektrodenstatus, EEG-Kurven, den Density Spectral Array (DSA) und die bilaterale regionale zerebrale Sauerstoffsättigung an.

Das SedLine EEG-Elektrodenarray zeichnet ungefähr an den Positionen Fp1, Fp2, F7 und F8 auf, wobei die Referenz ungefähr 1 cm über Fpz und der Boden bei Fpz liegt. Die Spektrogramme werden mit der Multitaper-Methode aus den unverarbeiteten EEG-Signalen berechnet, die mit einer Abtastfrequenz von 250 Hz aufgezeichnet wurden. Einzelne Spektren werden in 3-Sekunden-Fenstern mit einer Überlappung von 0,5 Sekunden zwischen benachbarten Fenstern berechnet. Multitaper-Spektralschätzungen weisen nahezu optimale statistische Eigenschaften auf, die die Klarheit der Spektralmerkmale erheblich verbessern.

Die CO-Sensoren werden auf der Stirn angebracht.

• EEG-Anzeige Die EEG-Wellenformen spiegeln die elektrische Aktivität hauptsächlich von der Vorderseite des Gehirns wider. Die Anzeige ist so konfiguriert, dass sie 4 Dateneingabequellen enthält, die von den 4 Sensorelektroden erfasst werden: L1, R1, L2 und R2.

Patientenzustandsindex (PSi)31,32 Der PSi ist ein verarbeiteter EEG-Parameter, der mit der Wirkung von Anästhetika in Zusammenhang steht und unter anderem folgende Faktoren berücksichtigt:

1. Leistungsänderungen in verschiedenen EEG-Frequenzbändern
2. Veränderungen in der Symmetrie und Synchronisation zwischen kritischen Gehirnregionen
3. die Hemmung von Regionen des Frontalcortex.

Density Spectral Array (DSA)31,32 Das DSA enthält linke und rechte Spektrogramme, die die Leistung des EEG auf beiden Seiten des Gehirns darstellen.

Multitaper DSA32 Bei Verwendung eines Multitaper DSA werden EEG-Daten in den Frequenzbereich umgewandelt, was eine bessere Darstellung der EEG-Merkmale ermöglichen kann.

• Postoperativ:

Postoperative Schmerzbeurteilung

Postoperative Schmerzen werden anhand einer 11-Punkte-Standardskala und anhand der Einnahme von Schmerzmitteln beurteilt. Schmerzwerte werden durch Befragung des Probanden ermittelt und bei klinischer Dokumentation auch aus der Krankenakte entnommen. Die Einnahme von Schmerzmitteln wird aus der Krankenakte entnommen.

Beurteilung von Delir und Kognition Sobald die Einwilligung eingeholt wurde, wird ein geschultes Mitglied des Forschungsteams mit der grundlegenden präoperativen und postoperativen Beurteilung der kognitiven Fähigkeiten, des Delirs und der Depression fortfahren.

Basisbewertung

Dies wird zum Zeitpunkt der Einwilligung vom Studienpersonal durchgeführt. Wenn der Patient die Basisuntersuchung zum Zeitpunkt der Einwilligung nicht abschließen kann, kann diese zu einem späteren Zeitpunkt vor der Operation durchgeführt werden, je nach Bequemlichkeit des Patienten auf dem Krankenhausgelände. Dazu gehört die Beurteilung der kognitiven Funktion anhand von:

1. Montreal Cognitive Assessment (MoCA)11, ergänzt durch
2. Wochentage (DOW) und Monate des Jahres (MOY) für zusätzliche Aufmerksamkeitstests
3. Delirium-Symptom-Interview (DSI) zur Erfassung von Delir-Symptomen
4. Confusion Assessment Method (CAM)12,13: Anhand von Daten aus kognitiven Tests und DSI wird der Forscher das lange CAM ausfüllen, das die Diagnose eines Delirs mithilfe des CAM-Diagnosealgorithmus umfasst.

Diese detaillierten Beurteilungen dauern nicht länger als 45 Minuten. Wenn diese Basisbewertung einen MoCA-Score <10 ergibt, wird der Proband von der Studie ausgeschlossen.

Postoperative Beurteilung An jedem postoperativen Tag während des Krankenhausaufenthalts verabreicht ein Mitglied des Forschungsteams a

1. Standardmäßige kognitive Beurteilung, einschließlich DOW, MOY, CAM und DSI. Diese täglichen Beurteilungen dauern etwa 10–15 Minuten.
2. Wenn ein Proband postoperativ intubiert wird, wird anstelle einer CAM-Beurteilung eine CAM-ICU durchgeführt.
3. Wenn ein Teilnehmer es ablehnt, eine tägliche standardmäßige kognitive Beurteilung durchzuführen, bietet das Studienpersonal die 3D-CAM als kürzere Alternative an. Wenn der Teilnehmer sowohl die täglichen standardmäßigen kognitiven Beurteilungen als auch die 3D-CAM ablehnt, verwenden die Studienmitarbeiter nur die CAM, eine konversationsbasierte Methode zur Bewertung der CAM.
4. Wenn die täglichen Untersuchungen an drei aufeinanderfolgenden Tagen ein Plateau erreicht haben (CAM-negativ an jedem Tag), müssen sie bis zum Entlassungsdatum nur jeden zweiten Tag durchgeführt werden, solange der Proband weiterhin CAM-negativ bleibt.
5. Darüber hinaus werden die Krankenakten jeden Tag bis zur Entlassung oder bis zum 30. Tag (je nachdem, was zuerst eintritt) überprüft, um ein Delir festzustellen. Alle Ereignisse im Zusammenhang mit Delir während des Krankenhausaufenthalts und zu den Nachbeobachtungszeitpunkten (1 Monat und 6 Monate) werden im REDCap eCRF aufgezeichnet. Ereignisse wie Versuche, aus dem Bett zu kommen, verbale Beschimpfungen, Stürze, Ziehen von Schläuchen und unangemessenes Verhalten während des Krankenhausaufenthalts, wie in den Krankenakten vermerkt, werden aufgezeichnet. Bei der telefonischen Nachuntersuchung: Längere Rehabilitation, kognitiver Rückgang wird aufgezeichnet.

Fernbeurteilungen Nachdem der Patient der Teilnahme an der Studie zugestimmt und sich für die Beurteilung per Telefonanruf entschieden hat, kann das Studienteam das t-MoCA als Ersatz für das MoCA für die Fernbeurteilung der Basiskognition verwenden. Darüber hinaus können Studienprüfer für Untersuchungen im Krankenhaus das a-MoCA als Ersatz für das MoCA verwenden, wenn persönliche Besuche nicht möglich sind. Standorte können Substitutionsbeurteilungen per Telefon oder über eine standortspezifische HIPAA-zugelassene telemedizinische Videokonferenzplattform durchführen. Das a-MoCA und das t-MoCA sind identische Beurteilungen, unterscheiden sich jedoch in der Benennung, wobei der Begriff „a-MoCA“ für persönliche Beurteilungen und der Begriff „t-MoCA“ für telefonisch durchgeführte Beurteilungen verwendet wird. Beide Bewertungen schließen die visuell-konstruktiven Tests des Wechselns von Spuren, des Zeichnens von Würfel und Uhr sowie der Benennung von Tieren aus.

Entlassungsbeurteilung Am Tag der Entlassung werden das MoCA mit DOW und MOY, das CAM und das DSI abgeschlossen. (Wenn die Entlassungsbeurteilung im Vorgriff auf die Entlassung an einem bestimmten Tag durchgeführt wurde, sich die Entlassung jedoch verzögerte (z. B. aus logistischen oder klinischen Gründen), wird dies nicht als Protokollabweichung betrachtet.) Wenn der Patient entlassen wird, bevor eine Entlassungsbeurteilung durchgeführt werden kann, kann das Studienpersonal den Patienten kontaktieren, um ihm t-MoCA zusammen mit DOW und MOY, CAM und DSI zu verabreichen.

Nachuntersuchung Nachuntersuchungen werden 1 Monat (+14 Tage/- 7 Tage) und 6 Monate (+/- 30 Tage) nach dem Datum der Operation durchgeführt. Diese werden von einem Mitglied des Forschungsteams telefonisch ausgefüllt und umfassen eine Telefonversion des MoCA (t-MoCA) mit DOW und MOY, der CAM-, SF-12-, FRAIL-Skala, der funktionellen Aktivitätsskala und der Langzeitschmerzskala und der DSI. Diese Beurteilungen werden nach Belieben und Möglichkeiten des Patienten durchgeführt, um die Beurteilungen abzuschließen.

• Delir-Behandlung Die Ergebnisse der Delir-Forschung werden den behandelnden Ärzten nicht zur Verfügung gestellt. Behandelnde Ärzte beurteilen und behandeln das Delir gemäß dem Pflegestandard.
• Datensammlung

Patientenbezogene Informationen wie Ausgangsmerkmale, einschließlich komorbider Zustände, Medikamente, chirurgischer und anästhetischer Daten, werden aus der Datenbank der Society of Thoracic Surgery, den Anästhesie-Informationsmanagementsystemen und der Krankenakte des Patienten abgerufen. EEG-Änderungen, Wellenformen und andere zugehörige Daten werden vom Monitor aufgezeichnet. Darüber hinaus können Studienprüfer klinische Daten aus der Krankenakte extrahieren, um andere wichtige Faktoren im Zusammenhang mit dem Ergebnis und der Protokolleinhaltung zu verfolgen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf:

1. Anthropometrische Daten (z.B. Alter, Größe, Gewicht, Rasse/ethnische Zugehörigkeit)
2. Zulassungsart
3. Medikamente
4. Schmerzwerte
5. Atmungsphysiologische Daten
6. Hämodynamische Daten (z.B. Herzfrequenz, Blutdruck)
7. Labordaten
8. Daten zu Komplikationen
9. Krankenhausbezogene Zeitdaten (z. B. Zulassungsdiagnose, Krankenhaus- und Intensivaufenthaltsdauer)
10. Vitalstatus Diese Daten werden mit den kognitiven Bewertungsdaten des Probanden zusammengeführt. Alle Daten werden auf passwortgeschützten Computern, in verschlossenen Aktenschränken und/oder Büros oder REDCap gespeichert.