CERebrale autorEgulatie bij niet-cardiale chirurgie en relatie tot postoperatieve deliriumtoestand (CERBERUS)

Studieprocedures:

Pre-operatief:

1. Beoordeling door een anesthesioloog en korte voorlichting van de patiënt over cerebrale autoregulatie en postoperatief delirium.
2. MOCA-basislijn cognitieve beoordeling door een lid van het onderzoeksteam.

Intra-operatief:

1. Perioperatieve EEG-monitoring: EEG-stickers worden ten minste 5 minuten vóór aanvang van de inductie op het voorhoofd van de patiënt aangebracht in de preoperatieve wachtruimte en bevestigd aan de SedLine Root Monitor (hieronder beschreven in perioperatieve EEG- en cerebrale oximetrie10 (CO)-monitoring).
2. Perioperatieve CO-monitoring: NIRS-stickers worden ten minste 5 minuten vóór aanvang van de inductie op het voorhoofd van de patiënt aangebracht in de preoperatieve wachtruimte en bevestigd aan de SedLine Root Monitor (hieronder beschreven bij perioperatieve EEG- en Cerebrale Oximetrie (CO)-monitoring).

3. Live verzamelen en verwerken van gegevens: Tijdens de operatie zullen de SedLine Root Monitor (die EEG- en CO-gegevens verzamelt) en de en-suite Phillips Intellivue-monitor van de operatiekamer (die MAP-gegevens verzamelt tijdens de operatie) beide worden aangesloten op een door BIDMC uitgegeven, IS-goedgekeurde laptop of tablet met het ICM+ softwarepakket. De SedLine Root Monitor en Philips Intellivue Monitor zullen hun gegevens lokaal via kabels doorgeven aan het systeem waarop het ICM+ softwarepakket draait, dat deze gegevens in realtime zal verwerken en integreren. Deze verwerkte informatie wordt alleen passief verzameld tijdens de operatie en heeft op geen enkele wijze invloed op de klinische zorg.

   • Perioperatieve EEG- en CO-monitoring Alle patiënten zullen EEG- en CO-monitoring ondergaan tijdens de intraoperatieve en mogelijk de postoperatieve periode (tot 24 uur/tot extubatie, afhankelijk van wat zich eerder voordoet). De EEG- en CO-leads worden bij de patiënt verwijderd en de monitoring wordt gestopt op een van de drie eindpunten: a) 24 uur na het einde van de chirurgische ingreep b) op het moment van extubatie c) wanneer de patiënt uit de PACU wordt gehaald; wat het eerst komt. Dit is om ervoor te zorgen dat uitgebreide gegevens over cerebrale autoregulatie tijdens de kritieke perioperatieve periode voor elke patiënt beschikbaar zijn voor analyse. Elektro-encefalogrammen en CO zullen worden geregistreerd met behulp van de SedLine-monitor (Masimo Corporation, Irvine, Californië). SedLine is een door de FDA goedgekeurde, op de patiënt aangesloten, 4-kanaals verwerkte elektro-encefalograaf EEG en cerebrale oximetriemonitor, speciaal ontworpen voor intraoperatief of intensive care-gebruik. Het geeft de elektrodestatus, EEG-golfvormen, Density Spectral Array (DSA) en bilaterale regionale cerebrale zuurstofverzadiging weer.

De SedLine EEG-elektrode-array registreert ongeveer op de posities Fp1, Fp2, F7 en F8, met referentie ongeveer 1 cm boven Fpz en op de grond op Fpz. De spectrogrammen zullen worden berekend met behulp van de Multitaper-methode uit de onverwerkte EEG-signalen opgenomen met een bemonsteringsfrequentie van 250 Hz. Individuele spectra worden berekend in vensters van 3 seconden met een overlap van 0,5 seconden tussen aangrenzende vensters. Multitaper spectrale schattingen hebben vrijwel optimale statistische eigenschappen die de helderheid van spectrale kenmerken aanzienlijk verbeteren.

De CO-sensoren worden op het voorhoofd aangebracht.

• EEG-weergave De EEG-golfvormen weerspiegelen de elektrische activiteit voornamelijk vanaf de voorkant van de hersenen. Het display is geconfigureerd om 4 gegevensinvoerbronnen te bevatten, verkregen van de 4 sensorelektroden: L1, R1, L2 en R2.

Patient State Index (PSi)31,32 De PSi is een verwerkte EEG-parameter die gerelateerd is aan het effect van anesthetica en waarbij onder andere rekening wordt gehouden met:

1. veranderingen in het vermogen in verschillende EEG-frequentiebanden
2. veranderingen in symmetrie en synchronisatie tussen kritische hersengebieden
3. de remming van gebieden van de frontale cortex.

Density Spectral Array (DSA)31,32 De DSA bevat linker- en rechterspectrogrammen die de kracht van het EEG aan beide kanten van de hersenen vertegenwoordigen.

Multitaper DSA32 Bij gebruik van een Multitaper DSA worden EEG-gegevens getransformeerd naar het frequentiedomein, wat een betere weergave van EEG-kenmerken kan opleveren.

• Postoperatief:

Postoperatieve pijnbeoordeling

Postoperatieve pijn zal worden beoordeeld met een standaard 11-puntsschaal en aan de hand van de inname van pijnmedicatie. Pijnscores worden verkregen door de proefpersoon te vragen en ook uit het medisch dossier verzameld, indien klinisch gedocumenteerd. De inname van pijnmedicatie wordt uit het medisch dossier gehaald.

Delirium- en cognitiebeoordeling Zodra toestemming is verkregen, zal een getraind onderzoeksteamlid doorgaan met preoperatieve en postoperatieve cognitieve, delirium- en depressiebeoordelingen.

Basisbeoordeling

Dit zal worden uitgevoerd door het onderzoekspersoneel op het moment van toestemming. Als de patiënt de basislijnbeoordeling niet kan voltooien op het moment van toestemming, kan deze op een later tijdstip vóór de operatie worden uitgevoerd, afhankelijk van het gemak van de patiënt in het ziekenhuis. Dit omvat de beoordeling van de cognitieve functie met behulp van:

1. Montreal Cognitive Assessment (MoCA)11, aangevuld met
2. Dagen van de week (DOW) en maanden van het jaar (MOY) voor aanvullende aandachtstesten
3. Delirium Symptom Interview (DSI) om symptomen van delirium vast te leggen
4. Confusion Assessment Method (CAM)12,13: Met behulp van gegevens uit de cognitieve tests en DSI voltooit de onderzoeker de lange CAM, die de diagnose delirium omvat, met behulp van het diagnostische CAM-algoritme.

Deze gedetailleerde beoordelingen duren maximaal 45 minuten. Als uit deze nulmeting een MoCA-score <10 blijkt, wordt de proefpersoon uitgesloten van het onderzoek.

Postoperatieve beoordeling Op elke postoperatieve dag tijdens het verblijf in het ziekenhuis zal een lid van het onderzoeksteam een

1. Standaard cognitieve beoordeling, inclusief DOW, MOY, CAM en DSI. Deze dagelijkse beoordelingen duren ongeveer 10-15 minuten.
2. Als een patiënt postoperatief wordt geïntubeerd, wordt een CAM-ICU uitgevoerd in plaats van een CAM-beoordeling.
3. Als een deelnemer weigert een dagelijkse standaard cognitieve beoordeling uit te voeren, zal het proefpersoneel de 3D-CAM aanbieden als een korter alternatief. Als de deelnemer zowel de dagelijkse standaard cognitieve beoordelingen als de 3D-CAM weigert, zal het proefpersoneel de CAM Only gebruiken, een op gesprekken gebaseerde methode om de CAM te scoren.
4. Als de dagelijkse beoordelingen gedurende drie opeenvolgende dagen stabiel zijn gebleven (elke dag CAM-negatief), hoeven ze slechts om de dag te worden uitgevoerd, zolang de patiënt CAM-negatief blijft, tot de datum van ontslag.
5. Bovendien zullen medische dossiers elke dag worden beoordeeld tot ontslag of dag 30 (afhankelijk van wat zich het eerst voordoet) om delirium te identificeren. Alle gebeurtenissen gerelateerd aan delirium tijdens het ziekenhuisverblijf en op de follow-up tijdstippen (1 maand en 6 maanden) zullen worden geregistreerd op REDCap eCRF. Gebeurtenissen zoals proberen uit bed te komen, verbaal geweld, vallen, trekken aan de slangetjes en ongepast gedrag tijdens het verblijf in het ziekenhuis, zoals vermeld in de medische dossiers, worden geregistreerd. Bij telefonische opvolging: langdurige revalidatie, cognitieve achteruitgang wordt geregistreerd.

Beoordelingen op afstand Nadat de patiënt toestemming heeft gegeven om deel te nemen aan het onderzoek en zich heeft aangemeld voor beoordelingen via telefoongesprekken, kan het onderzoeksteam de t-MoCA gebruiken als vervanging voor de MoCA voor beoordeling op afstand van de basiscognitie. Bovendien kunnen onderzoeksonderzoekers voor beoordelingen in het ziekenhuis de a-MoCA gebruiken als vervanging voor de MoCA als er geen mogelijkheid is voor persoonlijke bezoeken. Locaties kunnen vervangingsbeoordelingen uitvoeren via de telefoon of via een locatiespecifiek, door de HIPAA goedgekeurd videoconferentieplatform voor telegeneeskunde. De a-MoCA en de t-MoCA zijn identieke beoordelingen, maar verschillen in naam, waarbij de term "a-MoCA" wordt gebruikt voor persoonlijke beoordelingen en de term "t-MoCA" wordt gebruikt voor beoordelingen die via de telefoon worden uitgevoerd. Beide beoordelingen sluiten de visueel-constructieve tests van afwisselende paden, het tekenen van een kubus en een klok, en het benoemen van dieren uit.

Ontladingsbeoordeling Op de dag van ontlading worden de MoCA, met DOW en MOY, de CAM en de DSI afgerond. (Als de ontslagbeoordeling werd uitgevoerd in afwachting van ontslag op een specifieke dag, maar het ontslag werd uitgesteld (d.w.z. om logistieke redenen, klinische redenen), wordt dit niet als een protocolafwijking beschouwd.) Als de patiënt wordt ontslagen voordat een ontslagbeoordeling kan worden uitgevoerd, kan het onderzoekspersoneel contact opnemen met de patiënt om t-MoCA toe te dienen, samen met DOW en MOY, CAM en DSI.

Vervolgbeoordeling Vervolgbeoordelingen worden uitgevoerd 1 maand (+14 dagen /- 7 dagen) en 6 maanden (+/- 30 dagen) na de datum van de operatie. Deze zullen telefonisch worden ingevuld door een lid van het onderzoeksteam en omvatten een telefonische versie van de MoCA (t-MoCA), met DOW en MOY, de CAM, SF-12, FRAIL-schaal, functionele activiteitenschaal en lange termijn pijnschaal en de DSI. Deze beoordelingen worden uitgevoerd wanneer het de patiënt uitkomt en in staat is de evaluaties af te ronden.

• Deliriumbehandeling De deliriumonderzoeksbeoordelingen worden niet aan de behandelende artsen verstrekt. Behandelende artsen zullen delirium beoordelen en behandelen volgens de zorgstandaard.
• Gegevensverzameling

Patiëntgerelateerde informatie, zoals basiskenmerken, waaronder comorbide aandoeningen, medicijnen, chirurgische en anesthesiegegevens, zal worden verkregen uit de database van de Society of Thoracic Surgery, Anesthesia Information Management Systems en het medische dossier van de patiënt. EEG-veranderingen, golfvormen en andere gerelateerde gegevens worden door de monitor geregistreerd. Om andere belangrijke factoren die verband houden met de uitkomst en de naleving van het protocol te volgen, kunnen onderzoeksonderzoekers bovendien klinische gegevens uit het medische dossier halen, waaronder, maar niet beperkt tot:

1. Antropometrische gegevens (bijv. leeftijd, lengte, gewicht, ras/etniciteit)
2. Toelatingstype
3. Medicijnen
4. Pijn scoort
5. Ademhalingsfysiologische gegevens
6. Hemodynamische gegevens (bijv. hartslag, bloeddruk)
7. Laboratoriumgegevens
8. Complicaties gegevens
9. Ziekenhuisopnamegerelateerde tijdsgegevens (bijv. opnamediagnose, opnameduur in ziekenhuis en intensive care)
10. Vitale status Deze gegevens zullen worden samengevoegd met cognitieve beoordelingsgegevens van het onderwerp. Alle gegevens worden opgeslagen op met een wachtwoord beveiligde computers, in afgesloten archiefkasten en/of kantoren, of REDCap.