Auswirkung der Platzierung des Endotrachealtubus über die Höhe des Gebärmutterhalses C7 hinaus bei der Dekompression und Fusionschirurgie des vorderen Gebärmutterhalses

Die endotracheale Intubation wird im Operationssaal durchgeführt, um die Atemwege des Patienten während der Vollnarkose während der Operation zu sichern. Bei dem Verfahren wird ein spezieller Schlauch, der sogenannte Endotrachealtubus (ETT), von der Nase oder dem Mund in die Luftröhre eingeführt. Der verwendete ETT verfügt normalerweise über eine Manschette am distalen Teil des Schlauchs, die als Abdichtung zur Luftröhre dient und eine ordnungsgemäße Abgabe und Überwachung der künstlichen Beatmung gewährleistet. Die Manschette dient außerdem als Schutz vor dem Eindringen von Krankheitserregern und Flüssigkeiten aus dem Rachenraum in die unteren Atemwege und die Lunge. Während der Intubation wird die Manschette normalerweise direkt hinter der Stimmlippe positioniert, die sich bei Erwachsenen anatomisch an den Halswirbeln C5 bis C6 befindet.

Nach der Intubation wird der endotracheale Manschettendruck (ETCP) in der Regel einmal oder in Abständen überprüft und in einem angemessenen Bereich gehalten, da ein übermäßiges Aufpumpen der Manschette zu Komplikationen führen kann, die von leichten Halsschmerzen bis hin zu Trachealischämie, Trachealruptur und Fistelbildung reichen können. Der empfohlene Bereich für ETCP liegt zwischen 20 und 30 cmH2O, obwohl sich die Variabilität in der Literatur widerspiegelt, wo es keinen klaren Konsens über die angestrebten Manschettendrücke gibt. Bei Operationen im Kopf- und Halsbereich ist die Überwachung des ETCP schwierig, da dies in den sterilen Operationsbereich eindringen könnte.

Eine anteriore Dekompressions- und Fusionsoperation (ACDF) wird häufig zur Behandlung von Problemen der Halswirbelsäule wie Bandscheibenvorfällen, Stenosen der Wirbelsäule oder degenerativen Bandscheibenerkrankungen durchgeführt. Beim ACDF greift der Chirurg von der Vorderseite des Halses auf die Halswirbelsäule zu. Ein Teil des Eingriffs besteht darin, die Weichteile zur Seite zu bewegen, um Zugang zur Wirbelsäule zu erhalten. Dabei wird häufig ein chirurgischer Retraktor verwendet, um das Gewebe lateral von der Halsschlagader und medial von der Luftröhre und der Speiseröhre fernzuhalten. Dadurch erhält der Chirurg eine klare Sicht auf die Operationsstelle. Die Platzierung eines Retraktors während der ACDF kann unbeabsichtigt zu einer Kompression oder einem Druck auf die Endotrachealmanschette führen. Jain et al. berichteten, dass die mittlere Retraktionszeit 171 Minuten betrug und der ETCP-Anstieg nach der Platzierung des Retraktors bis zu 50 mmHg betrug. Dies führt zu Atemwegskomplikationen wie Dysphagie, Halsschmerzen und Dysphonie. Ebenso wird eine Überinflation des ETCP dazu führen, dass Chirurgen Schwierigkeiten beim Zugang zu den vorgesehenen Operationsstellen haben. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Wirbelsäulenchirurgen intraoperativ einen niedrigeren ETCP fordern, um eine bessere Visualisierung des Operationsfeldes zu ermöglichen. Garg et al. haben in ihrer Studie gezeigt, dass es während der Anwendung des Retraktors zu einem signifikanten Anstieg des ETCP um bis zu 168 % kam.

Viele Autoren haben versucht, die Atemwegskomplikationen von ACDF-Operationen durch den Einsatz verschiedener Methoden zu minimieren. Malhotra S et al. untersuchten das Aufpumpen der Manschette mit Luft, Kochsalzlösung und Lignocain im Hinblick auf das Auftreten und den Schweregrad von Heiserkeit und Dysphagie. Andere Autoren versuchten, den ETCP nach Platzierung des Retraktors zu reduzieren, und eine Metaanalyse von Miller et al. zeigte, dass dies eine Schutzmaßnahme sein könnte, um den Schweregrad der Dysphagie zu verringern. Eine Metaanalyse von Tsalimas et al. ergab, dass die postoperative Dysphagie zwischen 1 und 79 % liegt. Trotz ihrer hohen Inzidenz ist sie kaum erforscht; Ihre Pathogenese ist noch relativ unbekannt und ihre Risikofaktoren werden immer noch ausführlich diskutiert. Eine mögliche Ursache ist ein erhöhter ETCP aufgrund der indirekten Kompression des Retraktors auf die Weichteile.13 Daher könnte die Aufrechterhaltung des ETCP zwischen 15 und 20 mmHg die Komplikationsrate nach der Intubation senken. Kim et al. und Sedef et al. schlugen vor, dass ein ETCP von 20 cmH2O (15 mmHg) das Auftreten von Dysphagie, Halsschmerzen und Dysphonie verringern könnte. Sejkorova ́ et al. berichteten, dass postoperative Heiserkeit, Dysphagie und Recurrenslähmung bei der unregulierten ETCP häufiger auftraten, allerdings war nur Heiserkeit statistisch gesehen die vorherrschende Komplikation. Ratnaraj et al. stellten 24 Stunden nach der Operation weniger Halsschmerzen fest (74 % bei der unregulierten ETCP vs. 51 % bei der auf 20 mmHg angepassten ETCP, p < 0,05). Zwei von Ratnaraj et al. und Kowalczyk et al. durchgeführte RCTs fanden jedoch keinen Unterschied in der Inzidenz von Dysphagie. Nur eine RCT, die von In 't Veld BA et al. an 177 Patienten durchgeführt wurde, ergab, dass eine auf 20 mmHg regulierte ETCP das Risiko von Dysphagie, Dysphonie und Halsschmerzen nicht verringerte, und empfahl daher keine routinemäßige ETCP-Anpassung nach der Platzierung des Retraktors bei Patienten, die sich einer ACDF unterzogen.

In der Literaturrecherche, die den Zusammenhang zwischen Retraktorplatzierung und ETCP-Studien untersucht, wurden alle Studien mit normaler Intubation und ETT-Platzierung durchgeführt. Keiner erwähnte die Tiefe der ETT-Platzierung und es wird davon ausgegangen, dass die normale Praxis der Platzierung der ETT-Manschette über den Kehlkopf hinaus dazu führen würde, dass die ETT-Manschette unbeabsichtigt im Halsbereich verbleibt und daher während der Operation direkt zurückgezogen wird. Die Forscher gehen davon aus, dass eine Positionierung der Endotrachealmanschette tiefer über den Halswirbel C7 hinaus in den Brustbereich hinein keinen signifikanten Anstieg des Manschettendrucks während der Platzierung des Retraktors verursachen würde, basierend auf der Annahme, dass der chirurgische Retraktor keinen direkten Druck auf die Manschette ausübt.

Um eine gute ETCP-Messung zu gewährleisten, wird eine kontinuierliche ETCP-Überwachung über ein Druckwandlersystem anstelle einer intermittierenden manuellen Überwachung mit einem Aneroidmanometer verwendet. Die ETCP-Überwachung mithilfe eines Wandlersystems ist überlegen, da sie eine kontinuierliche Echtzeitmessung auf dem Patientenmonitorsystem ermöglichen kann. Darüber hinaus erfordert die kontinuierliche ETCP-Messung nur minimale Unterbrechungen während der Operation. Mit der manuellen Manometerablesung eines Aneroids kann der ETCP hingegen nur intermittierend gemessen werden. Aeppli et al. zeigten außerdem, dass ein Aneroidmanometer aufgrund von Luftverlust beim Anschließen und Trennen zu erheblichen Manschettendruckabfällen von bis zu 78 % führen kann. Dies kann Auswirkungen auf die stille Aspiration von Racheninhalt haben, der entlang der Manschette in die unteren Atemwege gelangt.

MATERIALEN UND METHODEN

Diese prospektive Beobachtungsstudie wurde vom Forschungsausschuss der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin des Universiti Kebangsaan Malaysia Medical Center (UKMMC) und dem Medical Research & Ethics Committee des UKMMC eingereicht und genehmigt. Patienteninformationsblätter (auf Malaiisch und Englisch) werden den Patienten ausgehändigt und erklärt. Von den für die Studie rekrutierten Patienten wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Studienort

Diese vorgeschlagene Studie wird im Operationssaal des Krankenhauses Canselor Tuanku Muhriz (HCTM) in UKMMC durchgeführt.

Methodik

Alle rekrutierten Patienten werden einer präoperativen Beurteilung gemäß dem Protokoll der örtlichen Einrichtung unterzogen. Während dieser Beurteilung werden eine Erläuterung der Studie und eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Im Operationssaal wird der Patient mit Standardmonitoren wie EKG, nicht-invasivem Blutdruck, Pulsoximeter und Bispektralindex (BIS) überwacht. Die Einleitung der Anästhesie entweder durch faseroptische Wachintubation oder durch konventionelles Videolaryngoskop liegt im Ermessen des behandelnden Anästhesisten. Alle Patienten erhalten eine vollständige intravenöse Anästhesie (TIVA) zur Aufrechterhaltung der Anästhesie. Die Trachealintubation mit oder ohne Entspannungsmittel erfolgt unter Verwendung eines verstärkten Endotrachealtubus mit niedrigem Druck und hohem Volumen (Parker Flex-Tip®), der 25 cm von den Zähnen des Patienten entfernt verankert ist (und 28 cm von der Nase des Patienten, wenn er nasal ist). Die ETT-Manschette wird mit einem manuellen Manometer (VBM, Sulz, Deutschland) auf 25 cmH2O (18 mmHg) aufgepumpt. Es wird eine Auskultation des Brustkorbs durchgeführt, um sicherzustellen, dass das Atemgeräusch auf beiden Seiten gleich ist und anzeigt, dass sich die Spitze des ETT knapp über der Carina befindet. Für männliche Teilnehmer wird ein oraler ETT mit einem Innendurchmesser von 7,5 mm und für weibliche Teilnehmer ein ETT-Innendurchmesser von 7,0 mm verwendet. Wenn zur Intubation der nasale Weg verwendet wurde, wird ein ETT mit einem Innendurchmesser von 7,0 mm für Männer und 6,5 mm für Frauen verwendet. In allen Fällen wird die Anästhesie durch intravenöse Verabreichung von Propofol und Remifentanil über zielgesteuerte Infusionspumpen (TCI) (Injectomat TIVA Agilia Fresenius Kabi, Malaysia) aufrechterhalten, die an den Wirkungsstellen auf dem Schineder- und Minto-Algorithmus laufen.

Nach der Verankerung des ETT erfolgt eine faseroptische Visualisierung mit einem flexiblen faseroptischen Endoskop (Ambu® aScope™ Broncho), um zu bestätigen, dass sich die Spitze des ETT direkt über der Karina befindet. Die Platzierung der ETT-Spitze wird erneut in der Vorder- und Rückseitenansicht unter Verwendung eines Bildverstärkers überprüft, um sicherzustellen, dass sie unterhalb der zervikalen C7-Ebene positioniert ist. Dies erfolgt nach der Positionierung des Patienten durch den Chirurgen vor Beginn der Operation.

Das ETCP wird kontinuierlich mithilfe eines luftgefüllten Druckwandlers überwacht, der direkt mit dem Pilotballon des ETT verbunden ist. Diese Technik wurde von Kim et al., Memela et al., Mu et al. beschrieben. und Li et al. Der Aufbau des ETCP-Überwachungssystems umfasst einen Druckwandler (Edwards Lifesciences PX600 TruWaveTM Einweg-Druckwandler), der an einen Dreiwegehahn angeschlossen ist. Das andere Ende des Dreiwegehahns wird an einen nicht komprimierbaren 6-Zoll-Schlauch angeschlossen und zur kontinuierlichen Drucküberwachung direkt mit dem ETT-Pilotballon verbunden. Der mittlere Anschluss des Dreiwegehahns wird über einen nicht komprimierbaren Schlauch mit dem manuellen Manometer verbunden. Das gesamte System ist luftgefüllt und erfordert keinen Druckbeutel. Der Wandler wird an das Überwachungsmodul des Anästhesiearbeitsplatzes angeschlossen und auf Atmosphärendruck eingestellt. Anschließend wird der Schallkopf auf der rechten Schulter des Patienten auf Höhe der Luftröhre des Patienten platziert. Sobald der Überwachungsschlauch an den Pilotballon angeschlossen ist, wird der Dreiwegehahn zum Druckwandler geöffnet, um kontinuierlich den ETCP in mmHg anzuzeigen.

Bei Unterdruck (< 15 mmHg) oder Überdruck (> 20 mmHg) wird das manuelle Manometer verwendet, um den ETCP durch Ändern der Position des Dreiwegehahns neu einzustellen. Es wird eine Umrechnung von 1 mmHg entsprechend 1,36 cmH20 verwendet. Vor Beginn jeder Operation wird die gesamte Drucküberwachungseinrichtung überprüft und alle Verbindungen festgezogen, um Luftlecks zu verhindern.

Die Anästhesie wird mit Sauerstoff und Luft bei einem FiO2 von 0,5 aufrechterhalten. Der TCI von Propofol und Remifentanil wird während der Operation angepasst, um einen BIS-Wert von 40 bis 60 zu erreichen. Die Beatmung wird so eingestellt, dass ein Atemzugvolumen von 6–8 ml/kg Idealgewicht mit einer Flussrate von 1,5 bis 2,0 l/min erreicht wird. , ein inspiratorisches zu exspiratorisches Verhältnis von 1:2 und ein positiver endexspiratorischer Druck von 6 bis 8 cm H2O, um einen endexspiratorischen CO2-Wert von 35–40 mmHg und einen maximalen Atemwegsdruck von < 30 cm H2O bis zum Ende aufrechtzuerhalten der Operation.

Der Manschettendruck wird nach der Halsstreckung auf das Vorhandensein eines Lecks überprüft und als Basisdruck (ETCPbase) aufgezeichnet. Der Manschettendruck wird kontinuierlich auf dem Patientenmonitor angezeigt und alle 15 Minuten aufgezeichnet. Der Chirurg wird angewiesen, dies vor der Anwendung von Retraktoren an der Luftröhre zu benachrichtigen. Änderungen des Manschettendruckwerts vor dem Zurückziehen des Halsgewebes (ETCPbefore), während des Zurückziehens (ETCPretract) und nach dem Entfernen der Retraktoren (ETCPafter) werden aufgezeichnet. Für ETCPbefore und ETCPretract ist der aufgezeichnete Wert der durchschnittliche Druck, der 5 Minuten vor der Anwendung des Retraktors und 5 Minuten nach der Anwendung des Retraktors aufgezeichnet wurde. Bei Bedarf wird der Manschettendruck während der Operation angepasst, um den ETCP auf dem empfohlenen Wert zu halten, und dies wird aufgezeichnet.

Alle Patienten erhalten gegen Ende der Operation intravenöses Paracetamol 1 g (oder 15 mg/kg) und intravenöses Parecoxib 40 mg. Nach Absetzen der TCI-Remifentanil-Therapie wird bei Bedarf eine Rettungsanalgesie mit intravenösem Fentanyl 50 µg angewendet. Zu den weiteren Daten, die erfasst werden, gehören die Patientendaten, das chirurgische Verfahren, die Höhe des operativen Gebärmutterhalses und die Operationsdauer (Hautschnitt bis zum Verschluss), die Retraktionszeit (Einsetzen der Retraktoren bis zu deren Entfernung) und der maximale Atemwegsdruck.

Die Patienten werden am Ende der Operation extubiert, sobald der Patient wach ist und über ausreichende spontane Atemanstrengungen verfügt. Vor der Extubation erfolgt wie üblich eine sanfte orale Absaugung. Während der Genesungszeit werden die Patienten auf Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und Heiserkeit der Stimme hin beobachtet. Die Beobachtung wird 6 Stunden und 24 Stunden nach der Extubation wiederholt. Bei dieser Bewertung wird ein Bewertungssystem verwendet, das zuvor in klinischen Studien etabliert wurde. Für den Fall, dass die Patienten postoperativ beatmet wurden, werden deren Daten zu Halsschmerzen, Dysphagie und Heiserkeit nicht ausgewertet.