Effetto del posizionamento del tubo endotracheale oltre il livello cervicale C7 nella decompressione cervicale anteriore e nella chirurgia di fusione

L'intubazione endotracheale viene eseguita in sala operatoria per proteggere le vie aeree del paziente durante l'anestesia generale sottoposto a intervento chirurgico. La procedura prevede il posizionamento di un tubo specializzato noto come tubo endotracheale (ETT) dal naso o dalla bocca nella trachea. L'ETT utilizzato solitamente è dotato di una cuffia nella parte distale del tubo che funge da sigillo per la trachea per un corretto rilascio e monitoraggio della ventilazione artificiale. La cuffia funge anche da protezione contro l'ingresso di agenti patogeni e liquidi dallo spazio faringeo alle vie aeree inferiori e ai polmoni. Durante l'intubazione, la cuffia viene solitamente posizionata appena oltre la corda vocale che è anatomicamente situata sulle vertebre cervicali da C5 a C6 nell'adulto.

Dopo l'intubazione, la pressione della cuffia endotracheale (ETCP) viene solitamente controllata una volta o in modo intermittente e mantenuta entro un intervallo appropriato poiché un gonfiaggio eccessivo della cuffia può causare complicazioni che vanno dal lieve mal di gola all'ischemia tracheale, alla rottura della trachea e alla formazione di fistole. L'intervallo raccomandato per l'ETCP è compreso tra 20 e 30 cmH2O, sebbene la variabilità si rifletta nella letteratura, dove non esiste un chiaro consenso sulle pressioni target della cuffia. Per gli interventi chirurgici eseguiti sulla regione della testa e del collo, il monitoraggio dell'ETCP è difficile in quanto potrebbe intromettersi nel campo chirurgico sterile.

La chirurgia di decompressione e fusione anteriore (ACDF) viene comunemente eseguita per trattare problemi della colonna cervicale come ernia del disco, stenosi spinale o malattia degenerativa del disco. Durante l'ACDF, il chirurgo accede alla colonna cervicale dalla parte anteriore del collo e parte della procedura prevede lo spostamento dei tessuti molli per accedere alla colonna vertebrale. Durante questa operazione, viene spesso utilizzato un divaricatore chirurgico per tenere i tessuti accanto alla guaina carotidea lateralmente e la trachea e l'esofago medialmente. Ciò fornirà al chirurgo una visione chiara del sito chirurgico. Il posizionamento di un divaricatore durante l'ACDF può inavvertitamente portare a compressione o pressione sulla cuffia endotracheale. Jain e colleghi hanno riferito che il tempo medio di retrazione era di 171 minuti e che l'ETCP aumentava fino a 50 mmHg dopo il posizionamento del divaricatore. Ciò causa complicazioni alle vie aeree come disfagia, mal di gola e disfonia. Allo stesso modo, un gonfiaggio eccessivo dell’ETCP causerà difficoltà ai chirurghi nell’accesso ai siti chirurgici previsti. Non è raro che i chirurghi della colonna vertebrale richiedano un ETCP inferiore durante l'intervento per consentire una migliore visualizzazione del campo chirurgico. Garg et al nel suo studio hanno dimostrato che durante l'applicazione del divaricatore si è verificato un aumento significativo dell'ETCP fino al 168%.

Molti autori hanno cercato di minimizzare le complicanze alle vie aeree degli interventi chirurgici ACDF utilizzando metodi diversi. Malhotra S et al hanno esaminato il gonfiaggio della cuffia con aria, soluzione salina e lignocaina per valutare l'incidenza e la gravità della raucedine e della disfagia. Altri autori hanno provato a ridurre l'ETCP dopo il posizionamento del divaricatore e la meta-analisi di Miller et al ha dimostrato che questa può essere una misura protettiva per ridurre la gravità della disfagia. La meta-analisi di Tsalimas et al ha riportato che la disfagia postoperatoria varia dall'1 al 79%. Nonostante la sua elevata incidenza, è poco conosciuta; la sua patogenesi rimane relativamente sconosciuta e i suoi fattori di rischio sono ancora ampiamente dibattuti. Una delle possibili cause è l'ETCP elevato dovuto alla compressione indiretta da parte del divaricatore sui tessuti molli.13 Pertanto, il mantenimento dell’ETCP tra 15 e 20 mmHg potrebbe ridurre il tasso di complicanze dopo l’intubazione. Kim et al e Sedef et al hanno suggerito che un ETCP di 20 cmH2O (15 mmHg) può ridurre l'incidenza di disfagia, mal di gola e disfonia. Sejkorova et al. hanno riferito che la raucedine postoperatoria, la disfagia e la paralisi ricorrente del nervo laringeo avevano un'incidenza maggiore nell'ETCP non regolamentato, tuttavia solo la raucedine era la complicanza statisticamente predominante. Ratnaraj et al. hanno riscontrato un minor mal di gola 24 ore dopo l'intervento chirurgico (74% nell'ETCP non regolamentato rispetto al 51% nell'ETCP aggiustato a 20 mmHg, p < 0,05). Tuttavia, due studi randomizzati condotti da Ratnaraj et al e Kowalczyk et al non hanno riscontrato differenze nell’incidenza della disfagia. Solo un RCT condotto su 177 pazienti da In 't Veld BA et al. ha riscontrato che l'ETCP regolato a 20 mmHg non riduceva il rischio di disfagia, disfonia e mal di gola, pertanto non ha raccomandato l'aggiustamento di routine dell'ETCP dopo il posizionamento del divaricatore nei pazienti sottoposti a ACDF.

Nella revisione della letteratura che esplora la correlazione tra il posizionamento del divaricatore e gli studi ETCP, tutti gli studi sono stati eseguiti con intubazione normale e posizionamento ETT. Nessuno ha menzionato la profondità del posizionamento dell'ETT e si ipotizza che la pratica normale di posizionare la cuffia dell'ETT oltre la laringe lascerebbe inavvertitamente la cuffia dell'ETT nella regione cervicale e quindi verrebbe retratta direttamente durante l'intervento. I ricercatori ipotizzano che il posizionamento della cuffia endotracheale più in profondità oltre le vertebre cervicali C7 nella regione toracica non causerebbe un aumento significativo della pressione della cuffia durante il posizionamento del divaricatore sulla base del presupposto che il divaricatore chirurgico non comprimerebbe direttamente la cuffia.

Per garantire una buona misurazione dell'ETCP, verrà utilizzato il monitoraggio continuo dell'ETCP tramite un sistema di trasduttori di pressione invece del monitoraggio manuale intermittente utilizzando un manometro aneroide. Il monitoraggio ETCP utilizzando il sistema di trasduttori è superiore perché può fornire misurazioni continue in tempo reale sul sistema di monitoraggio del paziente. Inoltre, la misurazione continua dell'ETCP richiede interruzioni minime durante l'intervento chirurgico. La lettura manuale del manometro aneroide invece può misurare solo l'ETCP in modo intermittente. Aeppli et al hanno anche dimostrato che il manometro aneroide può provocare notevoli cadute di pressione del bracciale fino al 78% a causa della perdita d'aria durante la connessione e la disconnessione. Ciò potrebbe avere un impatto sull'aspirazione silenziosa del contenuto faringeo che passa lungo la cuffia nelle vie aeree inferiori.

MATERIALI E METODI

Questo studio osservazionale prospettico è stato presentato e approvato dal Comitato di ricerca del Dipartimento di Anestesiologia e Terapia Intensiva, Centro medico dell'Università Kebangsaan Malaysia (UKMMC) e dal Comitato etico e di ricerca medica, UKMMC. Il foglio informativo per il paziente (in malese e inglese) verrà distribuito e spiegato ai pazienti. Il consenso informato scritto sarà ottenuto dai pazienti reclutati nello studio.

Sito di studio

Lo studio proposto sarà condotto nella sala operatoria dell'Ospedale Canselor Tuanku Muhriz (HCTM) nell'UKMMC.

Metodologia

Tutti i pazienti reclutati saranno sottoposti a valutazione preoperatoria secondo il protocollo dell'istituzione locale. Durante questa valutazione verranno forniti la spiegazione dello studio e il consenso informato scritto. Nella sala operatoria, al paziente verranno applicati monitor standard come ECG, pressione sanguigna non invasiva, pulsossimetro e monitoraggio dell'indice bispettrale (BIS). L'induzione dell'anestesia con intubazione a fibre ottiche da sveglio o con videolaringoscopio convenzionale sarà a discrezione dell'anestesista curante. Tutti i pazienti riceveranno anestesia endovenosa totale (TIVA) per il mantenimento dell'anestesia. L'intubazione tracheale con o senza rilassante verrà eseguita utilizzando un tubo endotracheale rinforzato a bassa pressione e ad alto volume (Parker Flex-Tip®) ancorato a 25 cm dai denti del paziente (e 28 cm dal naso del paziente se nasale). La cuffia dell'ETT verrà gonfiata a 25 cmH2O (18 mmHg) utilizzando un manometro manuale (VBM, Sulz, Germania). Verrà eseguita l'auscultazione del torace per garantire un suono respiratorio uguale bilaterale per indicare che la punta dell'ETT è appena sopra la carena. Per i partecipanti di sesso maschile verrà utilizzato un ETT orale con diametro interno di 7,5 mm e un diametro interno di ETT di 7,0 mm per le partecipanti di sesso femminile. Se per l'intubazione è stata utilizzata la via nasale, verrà utilizzato un ETT con diametro interno di 7,0 mm per i maschi e 6,5 mm per le femmine. Per tutti i casi, l'anestesia sarà mantenuta utilizzando la somministrazione endovenosa di propofol e remifentanil tramite pompe di infusione controllata target (TCI) (Injectomat TIVA Agilia Fresenius Kabi, Malesia) in esecuzione sull'algoritmo di Schineder e Minto sui siti di effetto.

Dopo l'ancoraggio dell'ETT, la visualizzazione della fibra ottica verrà eseguita utilizzando un endoscopio flessibile (Ambu® aScope™ Broncho) per confermare che la posizione della punta dell'ETT è appena sopra la carena. Il posizionamento della punta dell'ETT verrà nuovamente controllato nella vista antero-posteriore utilizzando un intensificatore di immagini per garantire che sia posizionato sotto il livello cervicale C7. Ciò verrà fatto dopo il posizionamento del paziente da parte del chirurgo prima dell'inizio dell'operazione.

L'ETCP sarà continuamente monitorato utilizzando un trasduttore di pressione riempito d'aria collegato direttamente al palloncino pilota dell'ETT. Questa tecnica è stata descritta da Kim et al., Memela et al., Mu et al. e Li et al. La configurazione del sistema di monitoraggio ETCP include un trasduttore di pressione (trasduttori di pressione monouso Edward Lifesciences PX600 TruWaveTM) collegato a un rubinetto a tre vie. L'altra estremità del rubinetto a tre vie sarà collegata a un tubo non comprimibile da sei pollici e collegata direttamente al pallone pilota ETT per il monitoraggio continuo della pressione. La porta centrale del rubinetto a tre vie sarà collegata al manometro manuale tramite un tubo non comprimibile. L'intero sistema è riempito d'aria e senza la necessità di un sacchetto sotto pressione. Il trasduttore sarà collegato al modulo di monitoraggio della workstation per anestesia e azzerato alla pressione atmosferica. Successivamente, il trasduttore verrà posizionato sulla spalla destra del paziente lungo il livello dell'altezza della trachea del paziente. Una volta collegato il tubo di monitoraggio al palloncino pilota, il rubinetto a tre vie verrà aperto al trasduttore di pressione per la visualizzazione continua dell'ETCP in mmHg.

In caso di gonfiaggio insufficiente (< 15 mmHg) o gonfiaggio eccessivo (> 20 mmHg), il manometro manuale verrà utilizzato per regolare nuovamente l'ETCP modificando la posizione del rubinetto a tre vie. Verrà utilizzata una conversione di 1 mmHg pari a 1,36 cmH2O. L'intero sistema di monitoraggio della pressione verrà controllato e tutte le connessioni saranno serrate prima dell'inizio di ciascun intervento chirurgico per evitare perdite d'aria.

L'anestesia sarà mantenuta con ossigeno e aria a una FiO2 di 0,5. Il TCI di propofol e remifentanil sarà regolato durante l'intervento chirurgico per raggiungere un valore BIS compreso tra 40 e 60. La ventilazione sarà impostata per raggiungere un volume corrente di 6-8 ml/kg di peso corporeo ideale con una portata compresa tra 1,5 e 2,0 L/min, , un rapporto inspiratorio-espiratorio di 1:2 e una pressione positiva di fine espirazione compresa tra 6 e 8 cm H2O per mantenere una CO2 di fine espirazione di 35-40 mmHg e una pressione di picco delle vie aeree di < 30 cm H2O fino alla fine dell'intervento chirurgico.

La pressione della cuffia verrà controllata per verificare la presenza di perdite dopo l'estensione del collo e registrata come pressione di base (ETCPbase). La pressione del bracciale verrà continuamente visualizzata sul monitor del paziente e registrata ogni 15 minuti. Il chirurgo verrà incaricato di avvisare prima dell'applicazione dei divaricatori alla trachea. Registrare le variazioni del valore della pressione della cuffia prima della retrazione dei tessuti del collo (ETCPbefore), durante la retrazione (ETCPretract) e dopo la rimozione dei divaricatori (ETCPafter). Per ETCPbefore e ETCPretract, il valore registrato è la pressione media registrata 5 minuti prima dell'applicazione della retrazione e 5 minuti dopo l'applicazione del divaricatore. Se necessario, durante l'intervento verrà eseguita la regolazione della pressione della cuffia per mantenere l'ETCP entro il valore raccomandato e ciò verrà registrato.

Tutti i pazienti riceveranno paracetamolo per via endovenosa 1 g (o 15 mg/kg) e parecoxib per via endovenosa 40 mg verso la fine dell'intervento. Se necessario, verrà utilizzata l'analgesia di salvataggio con fentanil per via endovenosa 50 mcg dopo l'interruzione del remifentanil TCI. Altri dati che verranno raccolti includono i dati demografici del paziente, la procedura chirurgica, il livello cervicale operativo e la durata dell'intervento (dall'incisione cutanea alla chiusura), il tempo di retrazione (dall'inserimento dei divaricatori alla loro rimozione) e la pressione di picco delle vie aeree.

I pazienti verranno estubati al termine dell'intervento una volta che il paziente sarà sveglio e avrà uno sforzo respiratorio spontaneo adeguato. Prima dell'estubazione verrà effettuata una delicata aspirazione orale come da prassi abituale. Durante il recupero, i pazienti verranno osservati per mal di gola, disfagia e raucedine della voce. L'osservazione verrà ripetuta a 6 e 24 ore dall'estubazione. Questa valutazione utilizzerà il sistema di punteggio precedentemente stabilito negli studi clinici. Nel caso in cui i pazienti siano stati ventilati nel post-operatorio, i loro dati relativi a mal di gola, disfagia e raucedine della voce non verranno analizzati.