Эффект размещения эндотрахеальной трубки за уровнем C7 шейки матки при передней цервикальной декомпрессии и хирургии спондилодеза

Эндотрахеальная интубация проводится в операционной для обеспечения проходимости дыхательных путей пациента во время операции под общим наркозом. Процедура включает в себя введение специальной трубки, известной как эндотрахеальная трубка (ЭТТ), из носа или рта в трахею. Используемая ЭТТ обычно имеет манжету в дистальной части трубки, которая служит уплотнением трахеи для правильной доставки и контроля искусственной вентиляции легких. Манжета также служит защитой от попадания возбудителей и жидкостей из глоточного пространства в нижние дыхательные пути и легкие. Во время интубации манжета обычно располагается сразу за голосовой связкой, которая анатомически расположена на уровне шейных позвонков от C5 до C6 у взрослых.

После интубации давление в эндотрахеальной манжетке (ЭТМП) обычно проверяется один раз или периодически и поддерживается в соответствующем диапазоне, поскольку чрезмерное раздувание манжеты может вызвать осложнения, от легкой боли в горле до ишемии трахеи, разрыва трахеи и образования свища. Рекомендуемый диапазон для ЭТКП составляет от 20 до 30 см вод. ст., хотя вариабельность отражена в литературе, где нет четкого консенсуса относительно целевого давления в манжете. При операциях, выполняемых в области головы и шеи, мониторинг ЭТКП затруднителен, поскольку он может проникнуть в стерильное операционное поле.

Операция передней декомпрессии и спондилодеза (ACDF) обычно проводится для лечения проблем шейного отдела позвоночника, таких как грыжа межпозвоночных дисков, стеноз позвоночника или дегенеративное заболевание дисков. Во время ACDF хирург получает доступ к шейному отделу позвоночника с передней части шеи, и часть процедуры включает в себя отведение мягких тканей в сторону для получения доступа к позвоночнику. При этом хирургический ретрактор часто используется для удержания тканей в стороне от влагалища сонной артерии латерально, а трахеи и пищевода медиально. Это обеспечит хирургу четкий обзор операционного поля. Установка ретрактора во время ACDF может непреднамеренно привести к сдавлению или давлению на эндотрахеальную манжету. Jain и соавт. сообщили, что среднее время ретракции составило 171 минуту, а повышение ETCP достигло 50 мм рт. ст. после установки ретрактора. Это вызывает осложнения дыхательных путей, такие как дисфагия, боль в горле и дисфония. Аналогичным образом, чрезмерное раздувание ETCP приведет к тому, что хирурги столкнутся с трудностями в доступе к намеченным местам хирургического вмешательства. Хирурги-позвоночники нередко запрашивают более низкую ЭТКП во время операции, чтобы обеспечить лучшую визуализацию операционного поля. Гарг и др. в своем исследовании показали, что при применении ретрактора наблюдалось значительное увеличение ЭТКП до 168%.

Многие авторы пытались свести к минимуму осложнения со стороны дыхательных путей при операциях ACDF, используя различные методы. Malhotra S и соавт. исследовали накачивание манжеты воздухом, физиологическим раствором и лигнокаином на предмет частоты и тяжести охриплости голоса и дисфагии. Другие авторы пытались уменьшить ETCP после установки ретрактора, и метаанализ Миллера и др. показал, что это может быть защитной мерой для уменьшения тяжести дисфагии. Метаанализ, проведенный Цалимасом и соавт., показал, что послеоперационная дисфагия варьируется от 1 до 79%. Несмотря на высокую распространенность, оно плохо изучено; его патогенез остается относительно неизвестным, а факторы риска все еще широко обсуждаются. Одной из возможных причин является повышение ETCP из-за непрямого сжатия ретрактором мягких тканей.13 Таким образом, поддержание ЭТКП на уровне 15–20 мм рт. ст. может снизить частоту осложнений после интубации. Ким и др., Седеф и др. предположили, что ЭТКП при 20 см водного столба (15 мм рт. ст.) может снизить частоту возникновения дисфагии, боли в горле и дисфонии. Сейкорова и соавт. сообщили, что послеоперационная охриплость голоса, дисфагия и рецидивирующий паралич гортанного нерва чаще встречались при нерегулируемой ЭТКП, однако статистически преобладающим осложнением была только охриплость голоса. Ratnaraj и соавт. обнаружили уменьшение боли в горле через 24 часа после операции (74% в нерегулируемой ETCP против 51% в ETCP, скорректированной до 20 мм рт. ст., p < 0,05). Однако два РКИ, проведенные Ratnaraj et al и Kowalczyk et al, не выявили различий в частоте дисфагии. Только одно РКИ, проведенное In 't Veld BA и соавт. на 177 пациентах, показало, что ETCP, регулируемая при 20 мм рт.ст., не снижает риск дисфагии, дисфонии и боли в горле, поэтому не рекомендуется рутинная коррекция ETCP после установки ретрактора у пациентов, перенесших ACDF.

В обзоре литературы изучается корреляция между установкой ретрактора и исследованиями ЭТКП, все исследования, которые проводились с нормальной интубацией и размещением ЭТТ. Никто не упомянул глубину размещения ЭТТ, и предполагается, что обычная практика размещения манжеты ЭТТ за пределами гортани может случайно оставить манжету ЭТТ в шейной области и, следовательно, она будет отведена непосредственно во время операции. Исследователи предполагают, что расположение эндотрахеальной манжеты глубже за пределами шейного позвонка C7 в грудном отделе не приведет к значительному повышению давления в манжете во время установки ретрактора, основываясь на предположении, что хирургический ретрактор не будет непосредственно сжимать манжету.

Чтобы обеспечить хорошее измерение ETCP, вместо периодического ручного мониторинга с использованием анероидного манометра будет использоваться непрерывный мониторинг ETCP с помощью системы датчиков давления. Мониторинг ETCP с использованием системы датчиков превосходен, поскольку он может обеспечить непрерывные измерения в реальном времени на системе монитора пациента. Кроме того, непрерывное измерение ETCP требует минимальных перерывов во время операции. С другой стороны, показания ручного манометра Aneroid могут измерять ETCP только периодически. Aeppli и др. также показали, что анероидный манометр может привести к значительному падению давления в манжете (до 78%) из-за потери воздуха во время подключения и отсоединения. Это может повлиять на бесшумную аспирацию содержимого глотки, проходящего по манжете в нижние дыхательные пути.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Это проспективное обсервационное исследование было представлено и одобрено Исследовательским комитетом отделения анестезиологии и интенсивной терапии Медицинского центра Университета Кебангсаан Малайзии (UKMMC) и Комитетом по медицинским исследованиям и этике UKMMC. Информационный листок для пациентов (на малайском и английском языках) будет раздан и объяснен пациентам. От пациентов, включенных в исследование, будет получено письменное информированное согласие.

Учебный сайт

Предлагаемое исследование будет проводиться в операционной больницы Канселор Туанку Мухриз (HCTM) в UKMMC.

Методология

Все набранные пациенты пройдут предоперационную оценку в соответствии с протоколом местного учреждения. Во время этой оценки будут получены объяснения исследования и письменное информированное согласие. В операционной к пациенту будут применяться стандартные мониторы, такие как ЭКГ, неинвазивный мониторинг артериального давления, пульсоксиметр и мониторинг биспектрального индекса (BIS). Индукция анестезии либо с помощью фиброоптической интубации в сознании, либо с помощью обычного видеоларингоскопа будет зависеть от усмотрения лечащего анестезиолога. Всем пациентам будет проведена тотальная внутривенная анестезия (TIVA) для поддержания анестезии. Интубация трахеи с релаксантом или без него будет проводиться с использованием армированной эндотрахеальной трубки низкого давления и большого объема (Parker Flex-Tip®), закрепленной на расстоянии 25 см от зубов пациента (и 28 см от носа пациента, если он назальный). Манжету ЭТТ накачивают до 25 см H2O (18 мм рт. ст.) с помощью ручного манометра (VBM, Sulz, Германия). Будет проведена аускультация грудной клетки, чтобы убедиться в равном двустороннем дыхании и указать, что кончик ЭТТ находится чуть выше киля. Для участников-мужчин будет использоваться оральная ЭТТ с внутренним диаметром 7,5 мм, а для участников-женщин — ЭТТ с внутренним диаметром 7,0 мм. Если для интубации использовался назальный путь, будет использоваться ЭТТ с внутренним диаметром 7,0 мм для мужчин и 6,5 мм для женщин. Во всех случаях анестезия будет поддерживаться с помощью внутривенного введения пропофола и ремифентанила через инфузионные насосы с целевым контролируемым контролем (TCI) (Injectomat TIVA Agilia Fresenius Kabi, Малайзия), работающие по алгоритму Шиндера и Минто в местах воздействия.

После фиксации ЭТТ будет выполнена фиброоптическая визуализация с использованием гибкого оптоволоконного эндоскопа (Ambu® aScope™ Broncho), чтобы подтвердить положение кончика ЭТТ чуть выше киля. Расположение кончика ЭТТ будет проверено еще раз в передней и задней проекциях с использованием усилителя изображения, чтобы убедиться, что он расположен ниже уровня шейного отдела С7. Это будет сделано после позиционирования пациента хирургом перед началом операции.

ETCP будет постоянно контролироваться с помощью наполненного воздухом датчика давления, подключенного непосредственно к пилотному баллону ETT. Этот метод был описан Кимом и др., Мемелой и др., Му и др. и Ли и др. В состав системы мониторинга ETCP входит датчик давления (одноразовые датчики давления Edwards Lifesciences PX600 TruWaveTM), подключенный к трехходовому крану. Другой конец трехходового крана будет соединен с шестидюймовой несжимаемой трубкой и подключен непосредственно к пилотному баллону ЭТТ для непрерывного мониторинга давления. Среднее отверстие трехходового крана будет соединено с ручным манометром через несжимаемую трубку. Вся система заполнена воздухом и не требует использования герметизированного мешка. Датчик будет подключен к модулю мониторинга анестезиологической рабочей станции и обнулен атмосферным давлением. После этого датчик размещают на правом плече пациента на уровне высоты трахеи пациента. Как только трубка мониторинга будет подсоединена к пилотному баллону, трехходовой кран на датчике давления откроется для непрерывного отображения ETCP в мм рт. ст.

В случае недостаточного (< 15 мм рт. ст.) или чрезмерного надувания (> 20 мм рт. ст.) ручной манометр будет использоваться для корректировки ETCP путем изменения положения трехходового крана. Будет использовано преобразование 1 мм рт. ст. в 1,36 см рт. ст.20. Вся установка контроля давления будет проверена, а все соединения затянуты перед началом каждой операции, чтобы предотвратить утечку воздуха.

Анестезию будут поддерживать кислородом и воздухом при FiO2 0,5. TCI пропофола и ремифентанила будет скорректирован во время операции для достижения значения BIS от 40 до 60. Вентиляция будет настроена на достижение дыхательного объема 6-8 мл/кг идеальной массы тела со скоростью потока от 1,5 до 2,0 л/мин. соотношение вдоха и выдоха 1:2 и положительное давление в конце выдоха от 6 до 8 см H2O для поддержания уровня CO2 в конце выдоха на уровне 35-40 мм Hg и пикового давления в дыхательных путях < 30 см H2O до конца выдоха. операции.

Давление в манжете будет проверено на наличие утечки после разгибания шеи и записано как базовое давление (ETCPbase). Давление в манжете будет постоянно отображаться на мониторе пациента и записываться каждые 15 минут. Хирургу будет поручено уведомить об этом перед применением ретракторов к трахеи. Регистрируют изменения величины давления в манжетке до ретракции тканей шеи (ЭТКПдо), во время ретракции (ЭТКПретракт) и после удаления ретракторов (ЭТКПпосле). Для ETCPbefore и ETCPretract записываемое значение представляет собой среднее давление, зарегистрированное за 5 минут до применения втягивающего устройства и через 5 минут после применения втягивающего устройства. При необходимости во время операции будет произведена регулировка давления в манжете для поддержания ЭТКП в пределах рекомендуемого значения, и это будет записано.

Ближе к концу операции все пациенты получат парацетамол внутривенно 1 г (или 15 мг/кг) и парекоксиб внутривенно 40 мг. При необходимости после прекращения приема ремифентанила TCI будет использована спасательная анальгезия в виде внутривенного введения фентанила в дозе 50 мкг. Другие данные, которые будут собраны, включают демографические данные пациентов, хирургическую процедуру, операционный уровень шейки матки и продолжительность операции (разрез кожи до закрытия), время ретракции (введение ретракторов до их удаления) и пиковое давление в дыхательных путях.

Пациенты будут экстубированы в конце операции, когда пациент проснется и у него будет достаточно усилий для самостоятельного дыхания. Перед экстубацией, как обычно, будет проведена бережная оральная аспирация. В период выздоровления у пациентов будут наблюдаться боли в горле, дисфагия и охриплость голоса. Наблюдение повторяют через 6 часов и 24 часа после экстубации. Для этой оценки будет использоваться система баллов, ранее установленная в клинических исследованиях. Если после операции пациенты находились на искусственной вентиляции легких, их данные о боли в горле, дисфагии и охриплости голоса анализироваться не будут.