MIRRORS-FROZEN – Vergleich von offener und robotergestützter Chirurgie bei der Behandlung von Frauen mit komplexen Adnexmassen im Becken ≤ 8 cm. (MIRRORS-FROZEN)

Das offene chirurgische Staging ist derzeit die Standardpraxis bei der Behandlung von Frauen mit komplexen Adnextumoren, bei denen der Verdacht auf Krebs besteht. Das diagnostische Dilemma von Eierstockkrebs im Frühstadium führt bei einer Reihe von Patientinnen mit gutartiger oder grenzwertiger Pathologie häufig zu einer Überbehandlung durch Laparotomie.

MIRRORS-FROZEN (Pilot) ist eine Machbarkeitsstudie, die darauf abzielt festzustellen, ob das MIRRORS-FROZEN-Protokoll erfolgreich funktionieren kann und ob Patienten bereit sind, in einen der Studienarme rekrutiert und randomisiert zu werden. Der Pilotversuch untersucht auch die Machbarkeit und Angemessenheit der Erfassung einer Reihe chirurgischer, onkologischer und patientenberichteter Ergebnisse. Ziel ist es, den Konzeptnachweis zu erbringen, dass eine größere multizentrische RCT mit ausreichender Leistung machbar ist.

An den MDT überwiesene Patienten mit komplexen adnexalen Raumforderungen oder Zysten werden im Rahmen des MDT-Treffens identifiziert und anhand der Zulassungskriterien überprüft. Komplexe adnexale Raumforderungen im Becken werden als O-RADS-3 definiert und laut subjektiver Expertenmeinung als hohes Krebsrisiko eingestuft, oder als O-RADS-4, O-RADS-5 und Raumforderungen mit einem IOTA ADNEX-Score von ≥ 10 %. Gemäß der Standardpraxis werden alle Patienten, die mit verdächtigen Raumforderungen im Beckenbereich überwiesen werden, einem Staging-CT-Scan unterzogen, der als primäres Screening-Instrument zur Feststellung der Eignung für MIRRORS-FROZEN (Pilot) dient. In Situationen, in denen eine MRT als Staging-Bildgebung durchgeführt wurde, wird der Durchmesser der Zyste(n) oder Raumforderung(en) verwendet. Der größte Durchmesser der Zyste(n) oder Raumforderung(en) sollte ≤ 8 cm betragen. Bei beidseitigen Raumforderungen oder Zysten wird die größere Zyste herangezogen, um die Eignung für die Aufnahme in die Studie zu bestimmen.

Potenzielle Teilnehmer werden dann vom Studienkoordinator oder einem entsprechend geschulten Mitglied des Studienteams kontaktiert, um die Studie vorzustellen und mindestens 24 Stunden vor der Studie die Teilnehmerinformationsbroschüre und das Studieneinwilligungsformular zusammen mit den Kontaktdaten des Studienteams bereitzustellen Standardtermin in der präoperativen Klinik. Diejenigen, die Interesse an einer Teilnahme bekunden, durchlaufen ein umfassendes Einwilligungsverfahren, das von einem entsprechend geschulten Mitglied des Studienteams durchgeführt wird. Nach dem Einwilligungsprozess erfolgt die Erfassung der Basisdaten zusammen mit den Fragebögen der Basisstudie.

Alle berechtigten Teilnehmer, die der Teilnahme an der Studie zugestimmt haben, werden mithilfe eines Online-Randomisierungsdienstes, Sealed Envelope™, randomisiert. Die Randomisierung erfolgt im Verhältnis 2:1 (MIRRORS-Frozen vs. Standardbehandlung) unter Verwendung eines einfachen Randomisierungsalgorithmus, der vom Studienkoordinator/PI oder einem benannten Mitglied des Studienteams durchgeführt wird. Nach der Randomisierung und Theaterzuteilung werden die Teilnehmer von einem Mitglied des Studienteams kontaktiert, um die Teilnehmer über ihre Zuteilung zu informieren. Es erfolgt keine Verblindung oder Maskierung der Zuordnung, da sowohl der Teilnehmer als auch der Chirurg über die Zuordnung Bescheid wissen müssen. Der Studienkoordinator/PI und der Statistiker sind gegenüber den Gruppen nicht blind.

Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip dem MIRRORS-FROZEN-Protokoll zugeteilt wurden, durchlaufen eine erste laparoskopische Phase. Es wird eine gründliche Inspektion der Bauch-Becken-Höhle durchgeführt, um festzustellen, ob ein robotergestütztes Vorgehen machbar ist. Bei Patienten, die nach dem Zufallsprinzip dem Roboterarm zugewiesen werden und als geeignet erachtet werden, fortzufahren, werden Peritonealflüssigkeit oder Waschflüssigkeiten entnommen, gefolgt von der robotergestützten Entfernung der Raumforderung(en) und ihrer Entnahme in einem Beutel. Die Wahl der Probenentnahmemethode, ob durch einen Wundschutzring oder vaginal, liegt im Ermessen des einzelnen Chirurgen. Nach der Entnahme der Masse(n) wird/werden diese gemäß der Standardpraxis der Pathologieabteilung zur Gefrierschnittanalyse geschickt, um das Ausmaß der Operation zu bestimmen.

Die Operation wird robotergesteuert fortgesetzt; Die Umstellung auf Laparotomie kann jedoch jederzeit nach Ermessen des einzelnen Chirurgen in Betracht gezogen werden, wenn chirurgische Schwierigkeiten auftreten und dies im besten Interesse des Patienten erscheint. Zum Beispiel bei komplexen Verwachsungen oder um eine unbeschädigte Entfernung der Zyste zu erreichen.

Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip dem offenen Arm zugeteilt werden, beginnen von Anfang an mit einem Bauchschnitt in der Mittellinie und einer intraoperativen Beurteilung des Gefrierschnitts.

Die Ergebnisse der Gefrierschnitte bestimmen das Ausmaß der Operation in beiden Studienarmen und die folgenden chirurgischen Schritte, die in beiden Studienarmen durchgeführt werden müssen: Bei Teilnehmern mit gutartiger Pathologie kann die Operation entweder beendet werden oder mit der vollständigen Hysterektomie und der Entfernung des verbleibenden Eileiters fortfahren( s) und Eierstöcke, basierend auf der Präferenz der Patientin und der vereinbarten Einwilligung. Bei Teilnehmern mit Borderline-Pathologie wird ein chirurgisches Staging durchgeführt und umfasst: Peritonealbiopsien normaler Oberflächen, einschließlich der Unterseite des rechten Hemidiaphragma, der Blasenreflexion, des Douglas-Beutels, der rechten und linken parakolischen Rinne und beider Beckenseitenwände; infrakolische Omentektomie; Hysterektomie und kontralaterale Salpingo-Oophorektomie, es sei denn, die Erhaltung der Fruchtbarkeit ist erwünscht; und Blinddarmentfernung bei schleimigen Tumoren.

Wenn die Raumforderung bösartig ist, sollte die chirurgische Stadieneinteilung Folgendes umfassen: Peritonealbiopsien normaler Oberflächen, einschließlich der Unterseite des rechten Hemidiaphragmas, der Blasenreflexion, des Douglas-Beutels, der rechten und linken parakolischen Rinne und beider Beckenseitenwände (4–6 Biopsien); suprakolische Omentektomie; retroperitoneale Lymphknotenbeurteilung der Becken- und Paraaortenknoten, mit mindestens Entfernung vergrößerter Lymphknoten (kann bei schleimigen Tumoren weggelassen werden); Hysterektomie und kontralaterale Salpingo-Oophorektomie, außer bei Fällen offensichtlicher Erkrankung im Stadium 1A, bei denen der Erhalt der Fruchtbarkeit erwünscht ist; und Appendizektomie, wenn abnormal.

Die Studienteilnehmer werden sechs Wochen lang nachbeobachtet und an von der Studie festgelegten Zeitpunkten werden Fragebögen zu den von den Patienten berichteten Ergebnissen gesammelt. Die Studienfragebögen umfassen den QLQ-C30 der Europäischen Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs (EORTC) und das Eierstockkrebsmodul (EORTC QLQ-OV28), das den EORTC QLQ-C30 ergänzt. Es wird die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) verwendet, die aus 14 Items besteht, die auf einer Likert-Skala und einer 11-Punkte-Schmerzskala (0-10) bewertet werden. Der EQ5D-5L-Fragebogen wird auch zur Erhebung gesundheitsökonomischer Daten verwendet.

Alle erforderlichen Studiendaten werden mithilfe von The Research Electronic Data Capture (REDCap) direkt in einem E-Case Record Form (eCRF) aufgezeichnet. Die Erfassung der von Patienten gemeldeten Ergebnisse (PROMs) erfolgt per E-Mail, die einen Link enthält, der an bestimmten Testpunkten an die Studienteilnehmer gesendet wird. Alle Probetermine werden auf die routinemäßigen Krankenhausbesuche des Patienten zugeschnitten, sodass keine zusätzlichen Besuche erforderlich sind.

In Erwartung eines kleinen standardisierten Unterschieds und mit dem Ziel, für den Hauptversuch eine Aussagekraft von 80 % zu erreichen, wollen die Forscher innerhalb eines 24-monatigen Rekrutierungsfensters 40 Frauen rekrutieren. Diese Stichprobengröße ist pragmatisch festgelegt, um Präzision bei der Schätzung vordefinierter Machbarkeitskriterien wie der Zustimmungsrate zu gewährleisten und eine zeitnahe Rekrutierung sicherzustellen. Die wichtigsten Machbarkeitsparameter werden bewertet und liefern grundlegende Erkenntnisse für den Hauptversuch.