Notfall-Gesamt-ECLS im Vergleich zu Standard-ACLS mit ECMO-Rettungspaket für das Überleben bei refraktärem OHCA (ECLS-OHCA)

Ein außerklinischer Herzstillstand (OHCA) ist ein äußerst tödlicher Notfall, es sei denn, die Wiederherstellung des spontanen Kreislaufs (ROSC) wird rechtzeitig durch eine effiziente und wirksame Wiederbelebung erreicht. Dennoch bleibt die Überlebensrate von OHCA-Patienten trotz fortgeschrittener Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) mit mechanischer Brustkompression, unterstützter Beatmung und automatischer externer Defibrillation unter 10 %. Extrakorporale membranöse Sauerstoffanreicherung (ECMO) mit erleichterter Lebenserhaltung (ECLS) könnte zur hämodynamischen Stabilität beitragen und das Überleben refraktärer OHCA deutlich auf 25–40 % verbessern. Andererseits sind die genaue Rolle und der Zeitpunkt des ECLS während des Notfallmanagements von OHCA weitgehend ungeklärt.

In der vorliegenden Studie stellten wir die Hypothese auf, dass das Notfall-Total-ECLS dem Standard-ACLS mit ECMO-Rettungspaket für das Überleben mit einem günstigen neurologischen Ergebnis bei refraktärem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses überlegen ist. Bei allen OHCA-Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, d. h. Alter 18–75 Jahre, kam es innerhalb von 30 Minuten nach dem Notruf unter der Notrufnummer 119 zu einem Herzstillstand mit HLW durch Zuschauer, einem anfänglichen schockbaren Rhythmus wie Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (VF/pVT), wiederholten Defibrillationsschocks und einem begleiteten Transport bis zur ankommenden Notaufnahme (ED) im Krankenhaus rekrutiert werden. Geeignete Patienten werden in der Notaufnahme nacheinander im Verhältnis 1:1 randomisiert, stratifiziert nach Krankenhäusern, in die Notfall-Gesamt-ECLS-Gruppe und die Standard-ACLS mit ECMO-Rettungsgruppe. Im lebensbedrohlichen Notfall wird auf die Einwilligung nach Aufklärung verzichtet. Für die Notfall-ECLS-Gesamtgruppe erhalten OHCA-Patienten eine frühe Implantation und Einleitung der ECMO-Zirkulation innerhalb von 15 Minuten nach der Randomisierung oder bis zu 45 Minuten nach dem 119-Anruf. Bei der Standard-ACLS mit ECMO-Rettungsgruppe erhalten OHCA-Patienten mindestens 45 Minuten nach dem Kollaps oder dem Notruf 119 bzw. mindestens 15 Minuten nach Eintreffen in der Notaufnahme Standard-ACLS, bevor sie bei Bedarf eine ECMO-Rettungshilfe anfordern. Nach Rückkehr des spontanen systemischen Kreislaufs (ROSC) oder je nach ECMO-Zirkulation würden beide Gruppen einem Computertomographie-Screening des Gehirns und der Brust, einer Notfallintervention zur Koronarrevaskularisation und anschließender intensiver Herzbehandlung mit gezieltem Hypothermiemanagement unterzogen. Überlebende werden mit einer leitliniengerechten medizinischen Therapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und/oder einer implantierbaren Kardioverter-Defibrillator-Implantation zur Vorbeugung wiederkehrender VT/VF auf Stationen behandelt. Alle Überlebenden werden 30 Tage, 90 Tage und 180 Tage nach der Entlassung auf ihren medizinischen und neurologischen Status untersucht.

Primärer Endpunkt ist das Überleben mit einem günstigen neurologischen Ergebnis nach 30 Tagen. Sekundäre Endpunkte sind das Überleben bis zur Entlassung mit günstigem neurologischen Ergebnis, das Überleben mit günstigem neurologischen Ergebnis nach 180 Tagen, die Gesamtdauer der Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW), die Gesamtdauer der mechanischen Beatmung, die Gesamtdauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und die Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts. Sicherheitsendpunkte werden das Auftreten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit verlängerter CPR, verlängerter Ischämie sowie systemischer ECMO-Perfusion und Koronarreperfusion sein.

Die Anzahl der einzuschreibenden Probanden richtet sich nach dem primären Endpunkt einer 30-Tage-Überlebensrate mit günstigem neurologischen Ergebnis. Mit einer Trennschärfe von 80 %, einem statistischen Signifikanzniveau von Alpha = 0,05 und basierend auf dem zweiseitigen Chi-Quadrat-Test schätzten wir, dass 166 Teilnehmer pro Arm benötigt werden. Dies basiert auf der 30-prozentigen Erfolgsquote und der 15-prozentigen Erfolgsquote des 30-Tage-Überlebens mit gutem neurologischen Ergebnis einer Notfall-ECLS-Gesamtintervention und einer Standard-ACLS-Intervention mit Notfall-ECMO (falls erforderlich) gemäß früheren Studien, plus einem Rückgang um 10 % Out-Rate. Basierend auf einem zweiseitigen Test gilt ein p von weniger als 0,05 als statistische Signifikanz. Wenn eine Zwischenanalyse als notwendig erachtet wird, wird das Signifikanzniveau entsprechend mithilfe der Bonferroni-Methode angepasst. Da es keine Zwischenanalyse und keinen Haltepunkt im ITT-Protokoll gibt, gibt es keine Kriterien für einen vorzeitigen Abbruch der Studie. Die fehlenden Daten zu den primären und sekundären Wirksamkeitsergebnissen werden als fehlgeschlagen für die ITT-Analyse gewertet. Die Methode zur Übertragung der letzten Beobachtungen wird an die fehlenden Daten wiederholter Messungen angepasst. Der Datensatz wird vom Institutional Review Board des TMU Shuangho-Krankenhauses sowie vom Ausschuss für den Daten- und Sicherheitsüberwachungsplan überwacht und geprüft.