Totale ECLS voor noodgevallen versus standaard ACLS met ECMO-bailout voor overleving in refractaire OHCA (ECLS-OHCA)

Een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) is een zeer dodelijke noodsituatie, tenzij terugkeer van de spontane bloedsomloop (ROSC) tijdig wordt bereikt door efficiënte en effectieve reanimatie. Niettemin blijft de overleving van OHCA-patiënten, ondanks geavanceerde cardiopulmonale reanimatie (CPR) met mechanische borstcompressie, geassisteerde ventilatie en automatische externe defibrillatie, onder de 10%. Extracorporale membraneuze oxygenatie (ECMO) gefaciliteerde levensondersteuning (ECLS) zou de hemodynamische stabiliteit kunnen helpen en de overleving van refractaire OHCA aanzienlijk kunnen verbeteren tot 25-40%. Aan de andere kant blijft de precieze rol en timing van de ECLS tijdens het noodbeheer van OHCA grotendeels onbepaald.

In de huidige studie veronderstelden we dat totale ECLS in noodsituaties superieur is aan standaard ACLS met ECMO-bailout voor overleving met gunstige neurologische uitkomst bij refractaire hartstilstand buiten het ziekenhuis. Alle OHCA-patiënten die aan de criteria voldeden, d.w.z. leeftijd 18-75 jaar, getuige geweest van een hartstilstand met reanimatie door omstanders, een initieel schokbaar ritme als ventriculaire fibrillatie of polsloze ventriculaire tachycardie (VF/pVT), herhaalde defibrillatieschokken en begeleid transport binnen 30 minuten na de oproep van 119 naar de arriverende afdeling spoedeisende hulp (ED) in het ziekenhuis zou worden gerekruteerd. Patiënten die in aanmerking komen, worden achtereenvolgens gerandomiseerd op de spoedeisende hulp in een verhouding van 1:1, gestratificeerd naar ziekenhuizen, in totale ECLS-noodgroep en standaard ACLS met ECMO-bailoutgroep. In geval van een levensbedreigende noodsituatie wordt afstand gedaan van geïnformeerde toestemming. Voor de totale ECLS-noodgroep krijgen OHCA-patiënten een vroege implantatie en initiatie van de ECMO-circulatie binnen 15 minuten na randomisatie of tot 45 minuten na 119-oproep. Voor standaard ACLS met ECMO-bailoutgroep ontvangen OHCA-patiënten standaard ACLS gedurende ten minste 45 minuten na ineenstorting of 119-oproep of ten minste 15 minuten na aankomst op de spoedeisende hulp voordat ze indien nodig om reddings-ECMO vragen. Na terugkeer van de spontane systemische circulatie (ROSC) of afhankelijk van de ECMO-circulatie, zouden beide groepen worden overgezet naar computertomografiescreening van de hersenen en de borstkas, een noodinterventie voor coronaire revascularisatie en daaropvolgende intensieve hartzorg met doelgerichte behandeling van hypothermie. Overlevenden zullen worden behandeld met op richtlijnen gerichte medische therapie voor verminderde ejectiefractie, hartfalen en/of implanteerbare cardioverter-defibrillatorimplantatie ter preventie van recidiverende VT/VF op afdelingen. Alle overlevenden zullen 30 dagen, 90 dagen en 180 dagen na ontslag worden gecontroleerd op medische en neurologische status.

Het primaire eindpunt is overleving met een gunstig neurologisch resultaat na 30 dagen. Secundaire eindpunten zijn overleving tot ontslag met gunstige neurologische uitkomst, overleving met gunstige neurologische uitkomst na 180 dagen, totale duur van cardiopulmonale reanimatie (CPR), totale duur van mechanische beademing, totale duur van verblijf op de intensive care, totale duur van ziekenhuisopname. Veiligheidseindpunten zijn de incidentie van ernstige bijwerkingen gerelateerd aan langdurige reanimatie, langdurige ischemie en ECMO systemische perfusie en coronaire reperfusie.

Het aantal proefpersonen dat moet worden geïncludeerd op basis van het primaire eindpunt van 30 dagen overleving met gunstige neurologische uitkomst. Met een power van 80%, waarbij we het niveau van statistische significantie bij alpha= 0,05 aanvaarden en op basis van een tweezijdige Chi-Square-test, schatten we dat er 166 deelnemers per arm nodig zijn. Dit is gebaseerd op het succespercentage van 30% en het succespercentage van 15% van een overlevingskans van 30 dagen met goede neurologische uitkomst van een totale ECLS-noodinterventie en standaard ACLS met reddings-ECMO (indien nodig), volgens eerdere onderzoeken, plus een daling van 10% uit tarief. Op basis van een tweezijdige test wordt p kleiner dan 0,05 als statistische significantie beschouwd. Indien tussentijdse analyse noodzakelijk wordt geacht, wordt het significantieniveau dienovereenkomstig aangepast met behulp van de Bonferroni-methode. Omdat er geen tussentijdse analyse en geen stoppunt in het ITT-protocol bestaat, zijn er geen criteria voor voortijdige beëindiging van de studie. De ontbrekende gegevens van de primaire en secundaire werkzaamheidsresultaten worden als falend beschouwd voor de ITT-analyse. De overdrachtsmethode voor de laatste waarnemingen zal worden aangepast voor de ontbrekende gegevens van herhaalde metingen. Het gegevensrecord zal worden gecontroleerd en gecontroleerd door de Institutional Review Board van het TMU Shuangho-ziekenhuis en door de commissie Data and Safety Monitoring Plan.