Dexamethason über Nacht beim Screening auf primären Aldosteronismus (die ODEPRASC-Studie) (ODEPRASC)

Hintergrund Primärer Aldosteronismus (PA) liegt bei bis zu 30 % der Patienten einer Hypertonie (HT) zugrunde oder trägt dazu bei (Funder JW, Hypertension. 2023;80). In den letzten zwei Jahrzehnten wurde gezeigt, dass PA milde Formen umfasst, die etablierte diagnostische Kriterien nicht erfüllen, aber dennoch klinisch relevant sind (z. B. Hundemer GL et al., Circulation. 2023, 30. November). Es hat sich jedoch gezeigt, dass PA stark unterdiagnostiziert wird: Weniger als 5 % der Patienten aus Risikopopulationen werden einem Screening unterzogen.

Einer der Hauptgründe für die niedrige PA-Screening-Prävalenz ist die Empfehlung einer blutdrucksenkenden Therapiemodifikation vor der hormonellen Beurteilung, d. h. dem Absetzen von Medikamenten, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) stören (Leitlinie der Endocrine Society 2016 von Funder JW et al., 2020). Konsenserklärung der European Society of Hypertension von Mulatero et al.). Andererseits kann PA in vielen Fällen trotz Behandlung mit RAAS-interferierenden Medikamenten diagnostiziert werden.

Frühere Untersuchungen (veröffentlicht in etablierten endokrinen Fachzeitschriften, gemeinsam verfasst von A. Markou, G. Piaditis und Kollegen) zeigten, dass die Wirksamkeit des diagnostischen Ansatzes bei PA durch die Einbeziehung der Unterdrückung des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) erheblich verbessert werden kann. Dies wurde durch die Bestimmung von PA-Screening- und Bestätigungsschwellenwerten nach einem zweitägigen 2-mg/Tag-Dexamethason-Test (DXM) erreicht. Patienten, bei denen PA diagnostiziert wurde und die diese neuartigen diagnostischen Kriterien erfüllten, sprachen gut auf Mineralokortikoidrezeptorantagonisten an.

Diese beiden diagnostischen Ansätze (Abklärung bei Patienten, die RAAS-interferierende Medikamente zusammen mit ACTH-Suppression erhalten) wurden bisher nicht kombiniert.

Ziel: Generierung und zeitliche Validierung von PA-Screening-Schwellenwerten (Aldosteron-Renin-Verhältnis, ARR und Aldosteron, Ald) bei Patienten mit HT, die Medikamente erhalten, die das RAAS stören, durch Anwendung einer ACTH-Unterdrückung über Nacht.

Methodik Das Projekt erhielt die Zustimmung der örtlichen Bioethikkommission. Eine Entwicklungskohorte von n=80 und eine Bestätigungskohorte von n=80 ergeben aufgrund einer erwarteten Abbruchrate von 33 % insgesamt 240 Teilnehmer. Die Studienteilnehmer werden in einem einzigen endokrinen Krankenhaus der Tertiärversorgung in eintägiger Klinikumgebung für hypertensive Patienten aufgenommen, die sich aufgrund des Vorliegens einer Nebennierenrindenläsion mit radiologischen Merkmalen eines Adenoms oder einer Hyperplasie (ACA bzw. AHA) hormonellen Untersuchungen unterziehen. Für die Teilnahme an der Studie werden nur Patienten mit Indikationen für weitere PA-Tests bei positivem, zulässigem ARR rekrutiert. Weitere diagnostische Verfahren (sowohl im Rahmen dieser Forschung als auch klinisch indiziert) werden in einer ambulanten endokrinen Klinik durchgeführt. Zu den Ausschlusskriterien gehört die Nichtdurchführbarkeit einer RAAS-interferierenden Medikamentenmodifikation.

Für die Aufnahme ist ein basaler (1) ARR erforderlich, während im Verlauf des Projekts die Teilnehmer ARR-Messungen nach DXM bei eigenen (chronischen) Medikamenten (2) sowie vor und nach DXM ARR bei teilweiser Modifikation der RAAS-Störung durchführen werden Medikamente (3 und 4) und vor und nach DXM bei vorübergehendem Absetzen von RAAS-interferierenden Medikamenten (5 und 6). Bei allen Patienten wird ein oraler Salzbelastungstest, OSLT (einer der etablierten bestätigenden PA-Tests), ohne störende Medikamente durchgeführt. Außerdem werden Patienten mit einem positiven PA-Screening-Ergebnis entweder einer sitzenden Kochsalzlösungsinfusion (SIT) und/oder einem Captopril-Challenge-Test (CCT) unterzogen, um PA in einer eintägigen Klinik zu bestätigen. Die Ergebnisse dieser Bestätigungstests werden als Referenz bei der Bestimmung der Sensitivität und Spezifität der PA-Screening-Schwellenwerte bei RAAS-interferierenden Therapieschemata verwendet.

Nach der Erfassung klinischer und hormoneller Daten wird eine statistische Analyse durchgeführt, um Schwellenwerte für ARR, Aldosteron und Renin zu bestimmen und optimale (einfache, aber genauere als derzeit angewandte) PA-Screeningkriterien vorzuschlagen.

Erwartete Ergebnisse Die Hypothesen des Projekts sind

1. Die Eliminierung der Wirkung von ACTH auf die Ald-Freisetzung wird zu einer insgesamt besseren Genauigkeit der ARR- (und Ald-)Schwellenwerte führen
2. Für das PA-Screening nach ARR-Bestimmung in Kombination mit ACTH-Unterdrückung ist kein vollständiger Entzug von RAAS-interferierenden Medikamenten erforderlich.

Ziel der Studie ist der Nachweis, dass die ARR-Messung nach der Einnahme von 1 mg DXM über Nacht eine Erhöhung der diagnostischen Gesamtgenauigkeit beim PA-Screening im Vergleich zur herkömmlichen ARR-Bewertung ermöglicht.