Ночной дексаметазон при первичном скрининге альдостеронизма (исследование ODEPRASC) (ODEPRASC)

Актуальность проблемы Первичный альдостеронизм (ПА) лежит в основе или способствует развитию гипертонии (ГТ) почти у 30% пациентов (Funder JW, Hypertension. 2023; 80). За последние два десятилетия было продемонстрировано, что ПА охватывает легкие формы, которые не соответствуют установленным диагностическим критериям, но все еще клинически значимы (например, Хундермер Г.Л. и др., Кровообращение. 2023, 30 ноября). Однако было показано, что ПА значительно недооценивается: менее 5% пациентов из групп риска проходят скрининг.

Одной из основных причин низкой распространенности скрининга ПА является рекомендация о модификации гипотензивной терапии до гормональной оценки, т.е. отмена препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) (руководство Эндокринного общества, 2016 г., Funder JW et al, 2020). Консенсусное заявление Европейского общества по гипертонии Мулатеро и др.). С другой стороны, во многих случаях ПА может быть диагностирован несмотря на лечение препаратами, влияющими на РААС.

Предыдущие исследования (опубликованные в известных эндокринных журналах, в соавторстве с А. Марку, Г. Пиадитисом и коллегами) показали, что эффективность диагностического подхода к ПА может быть значительно улучшена за счет подавления адренокортикотропного гормона (АКТГ). Это было достигнуто путем определения порогов скрининга ПА и подтверждающих порогов после 2-дневного теста с дексаметазоном (ДХМ) по 2 мг/день. Пациенты, у которых диагностирован ПА на основании этих новых диагностических критериев, хорошо реагировали на антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Эти два диагностических подхода (обследование пациентов, получающих препараты, влияющие на РААС, наряду с подавлением АКТГ) до сих пор не сочетались.

Цель Определить и временно подтвердить пороговые значения скрининга ПА (отношение альдостерона к ренину, ARR и альдостерон, Ald) среди пациентов с гипертонической болезнью, получающих лекарства, влияющие на РААС, путем применения ночной супрессии АКТГ.

Методология. Проект получил одобрение местного комитета по биоэтике. Когорта разработки n=80 и когорта подтверждения n=80 составляют в общей сложности 240 участников из-за ожидаемого уровня отказа 33%. Участники исследования будут зачислены в единую эндокринную больницу третичного уровня в условиях клиники однодневного пребывания среди пациентов с гипертонической болезнью, проходящих гормональное обследование в связи с наличием поражения коры надпочечников с рентгенологическими признаками аденомы или гиперплазии (ACA или AHA соответственно). Для участия в исследовании будут набраны только пациенты с показаниями для дальнейшего тестирования ПА при положительном разрешающем ARR. Дальнейшие диагностические процедуры (как в ходе данного исследования, так и по клиническим показаниям) будут проводиться в амбулаторно-эндокринной клинике. Критерии исключения включают нежизнеспособность модификации лекарственного средства, препятствующего РААС.

Для включения потребуется базальный (1) ARR, в то время как в ходе проекта участники будут проходить измерения ARR после DXM на собственных (хронических) препаратах (2), ARR до и после DXM при частичной модификации РААС-влияющего лекарства (3 и 4), а также до и после ДХМ при временной отмене препаратов, влияющих на РААС (5 и 6). Пероральный тест с солевой нагрузкой, OSLT (один из признанных подтверждающих тестов PA), будет проводиться без мешающих лекарств всем пациентам. Кроме того, пациенты с положительным результатом скрининга ПА пройдут либо сидячую инфузию физиологического раствора (СИТ), либо тест с каптоприловой провокацией (CCT) для подтверждения ПА в однодневной клинике. Результаты этих подтверждающих тестов будут использоваться в качестве эталона при определении чувствительности и специфичности порогов скрининга ПА для схем терапии, мешающих РААС.

Статистический анализ будет проводиться после сбора клинических и гормональных данных для определения пороговых значений ARR, альдостерона и ренина, чтобы предложить оптимальные (простые, но более точные, чем применяемые в настоящее время) критерии скрининга PA.

Ожидаемые результаты Гипотезы проекта:

1. Устранение влияния АКТГ на высвобождение Ald приведет к повышению общей точности пороговых значений ARR (и Ald), и
2. Полная отмена препаратов, влияющих на РААС, не требуется для скрининга ПА при определении АРР в сочетании с подавлением АКТГ.

Цель исследования - продемонстрировать, что измерение ARR после ночного приема 1 мг ДХМ позволяет повысить общую диагностическую точность при скрининге ПА по сравнению с традиционной оценкой ARR.