Nocny deksametazon w badaniach przesiewowych pierwotnego aldosteronizmu (badanie ODEPRASC) (ODEPRASC)

Tło Pierwotny aldosteronizm (PA) leży u podłoża nadciśnienia tętniczego (HT) lub przyczynia się do niego u aż 30% pacjentów (Funder JW, Hypertension. 2023;80). W ciągu ostatnich dwudziestu lat wykazano, że PA obejmuje postacie łagodne, które nie spełniają ustalonych kryteriów diagnostycznych, a mimo to są istotne klinicznie (np. Hundemer GL i in., Circulation. 2023, 30 listopada). Wykazano jednak, że PA jest w dużym stopniu niedodiagnozowana: badaniom przesiewowym poddaje się mniej niż 5% pacjentów z populacji ryzyka.

Jedną z głównych przyczyn niskiej częstości badań przesiewowych PA jest zalecenie modyfikacji terapii hipotensyjnej przed oceną hormonalną, tj. odstawienie leków zakłócających układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) (wytyczne Towarzystwa Endokrynologicznego 2016, Funder JW i wsp., 2020). Oświadczenie Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego wydane przez Mulatero i wsp.). Z drugiej strony, w wielu przypadkach PA można rozpoznać pomimo leczenia lekami zakłócającymi RAAS.

Poprzednie badania (opublikowane w uznanych czasopismach endokrynologicznych, których współautorami są A. Markou, G. Piaditis i wsp.) wykazały, że skuteczność w diagnostyce PA można znacznie poprawić poprzez włączenie supresji hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). Osiągnięto to poprzez określenie progów przesiewowych PA i progów potwierdzających po dwudniowym teście z deksametazonem (DXM) w dawce 2 mg/dzień. Pacjenci, u których zdiagnozowano PA na podstawie tych nowych kryteriów diagnostycznych, dobrze reagowali na antagonistów receptora mineralokortykoidów.

Te dwa podejścia diagnostyczne (badanie pacjentów otrzymujących leki zakłócające RAAS wraz z supresją ACTH) nie zostały dotychczas połączone.

Cel Wygenerowanie i czasowa walidacja progów przesiewowych PA (stosunek aldosteronu do reniny, ARR i aldosteron, Ald) u pacjentów z NT otrzymujących leki zakłócające RAAS poprzez zastosowanie nocnej supresji ACTH.

Metodologia Projekt uzyskał zgodę lokalnej komisji bioetycznej. Kohorta rozwojowa n=80 i kohorta potwierdzająca n=80 łącznie obejmują 240 uczestników ze względu na oczekiwany wskaźnik wycofania wynoszący 33%. Uczestnicy badania zostaną zakwalifikowani do jednego szpitala endokrynologicznego trzeciego stopnia w ramach jednodniowej kliniki wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poddawanych badaniom hormonalnym ze względu na obecność zmiany w korze nadnerczy z radiologicznymi cechami gruczolaka lub rozrostu (odpowiednio ACA lub AHA). Do udziału w badaniu będą rekrutowani wyłącznie pacjenci ze wskazaniami do dalszych badań PA w związku z dodatnim, permisywnym ARR. Dalsze postępowanie diagnostyczne (zarówno w trakcie badań, jak i ze wskazań klinicznych) będzie prowadzone w poradni endokrynologicznej. Kryteria wykluczenia obejmują brak możliwości modyfikacji leków zakłócających RAAS.

Do włączenia wymagany będzie podstawowy (1) ARR, natomiast w trakcie projektu uczestnicy zostaną poddani pomiarom ARR po DXM na własnych (przewlekłych) lekach (2), ARR przed i po DXM po częściowej modyfikacji czynników zakłócających RAAS leki (3 i 4) oraz przed i po DXM po czasowym odstawieniu leków zakłócających RAAS (5 i 6). U wszystkich pacjentów zostanie przeprowadzony doustny test obciążenia solą, OSLT (jeden z uznanych testów potwierdzających PA), na podstawie leków zakłócających. Ponadto pacjenci z dodatnim wynikiem badania przesiewowego PA zostaną poddani infuzji soli fizjologicznej w pozycji siedzącej (SIT) i/lub testowi prowokacyjnemu z kaptoprylem (CCT) w celu potwierdzenia PA w jednodniowej klinice. Wyniki tych testów potwierdzających zostaną wykorzystane jako punkt odniesienia przy określaniu czułości i swoistości progów badań przesiewowych PA w schematach leczenia zakłócających RAAS.

Po zebraniu danych klinicznych i hormonalnych zostanie przeprowadzona analiza statystyczna w celu określenia progów ARR, aldosteronu i reniny w celu zaproponowania optymalnych (prostych, ale dokładniejszych niż obecnie stosowane) kryteriów przesiewowych PA.

Oczekiwane rezultaty Hipotezy projektu są następujące

1. Wyeliminowanie wpływu ACTH na uwalnianie Ald spowoduje lepszą ogólną dokładność progów ARR (i Ald), oraz
2. Całkowite wycofanie leków zakłócających RAAS nie jest wymagane w przypadku badań przesiewowych PA po określeniu ARR w połączeniu z supresją ACTH.

Celem badania jest wykazanie, że pomiar ARR po przyjęciu przez noc 1 mg DXM pozwala na zwiększenie ogólnej dokładności diagnostycznej w badaniach przesiewowych PA w porównaniu z konwencjonalną oceną ARR,