Perioperative Genesungsverläufe mit einer Spontanatmungsstrategie bei älteren Lungentransplantatempfängern

Diese prospektive, multizentrische, einarmige Kohortenstudie (BREATH-Elderly) soll die klinische Wirksamkeit und Sicherheit einer Anästhesie-Chirurgie-Strategie bewerten, die darauf abzielt, die Spontanatmung bei erwachsenen Lungentransplantatempfängern im Alter von 70 Jahren und älter zu erhalten. Das primäre Ziel ist die Charakterisierung der frühen postoperativen Erholung unter diesem standardisierten Pfad, mit Fokus auf (1) den postoperativen Bedarf an invasiver mechanischer Beatmung (IMV), (2) die postoperative Krankenhausverweildauer (LOS) und (3) das perioperative Überleben (vom Beginn der Transplantation bis zur Krankenhausentlassung oder postoperativem Tag 30, je nachdem, was zuerst eintritt).

Teilnahmeberechtigt sind Erwachsene im Alter von ≥70 Jahren, die für eine allogene Lungentransplantation gelistet sind und vordefinierte perioperative Sicherheitsschwellenwerte erfüllen (z. B. keine fortlaufende invasive mechanische Beatmung oder ECMO präoperativ; akzeptable kardiale und renale Ausgangsfunktion; keine Hinweise auf aktive Infektion; sowie ausreichendes Rehabilitationspotenzial und Betreuungsunterstützung). Zu den wichtigsten Ausschlusskriterien gehören Retransplantation oder Multiorgantransplantation, kürzliche größere kardiovaskuläre/zerebrovaskuläre Ereignisse, schweres Endorganversagen, aktive Malignität, extremes Körperhabitus (z. B. BMI <16 oder ≥35 kg/m²), fortlaufender Substanzkonsum und Szenarien, die vom Anästhesieteam als unsicher für einen Spontanatmungserhaltenden Pfad eingestuft werden (z. B. vorhergesagte schwierige Atemwegssituation oder Unfähigkeit, die Atemwege mit einem Kehlkopfmasken-basierten Ansatz sicher zu managen).

Alle eingeschlossenen Teilnehmer werden eine Lungentransplantation mit einem standardisierten, Spontanatmung-erhaltenden Anästhesie-Chirurgie-Pfad durchlaufen, typischerweise basierend auf totaler intravenöser Anästhesie mit Atemwegsmanagement mittels Kehlkopfmaske und kontinuierlichem Monitoring von Oxygenierung und Ventilation. Das Protokoll umfasst vordefinierte Eskalationskriterien für Rettungsmaßnahmen und standardisierte Verfahren für die Umstellung bei klinischer Indikation. Auslöser für eine Umstellung können unter anderem sein: persistierende Hypoxämie (z. B. SpO₂ <85% trotz assistierter Beatmung), schwere Hyperkapnie mit Azidose und begleitender hämodynamischer/arrhythmischer Instabilität (z. B. PaCO₂ ≥80 mmHg mit wiederholtem pH <7,25 und zirkulatorischen/arrhythmischen Veränderungen), instabiles Operationsfeld aufgrund ausgeprägter mediastinaler Bewegungen, die sich der Anpassung widersetzen, größere intraoperative Blutung, die die operative Sicherheit beeinträchtigt, und abnormale Atemwegssekretionen (z. B. vermehrter oder blutiger Auswurf mit einer >30%igen Reduktion des Atemzugvolumens oder erhöhtem Atemwegsdruck bei erforderlicher assistierter Beatmung). Falls eine Umstellung erforderlich ist, spezifiziert das Protokoll Optionen für den Intubationsansatz (z. B. Einlumentubus plus Bronchialblocker oder Doppellumentubus bei erforderlicher Lungenisolation) und sofortigen Beginn einer lungenprotektiven Beatmung. Die postoperative Versorgung, einschließlich Immunsuppression und Infektionsprävention, folgt den Routine-Standards jedes teilnehmenden Transplantationszentrums und wird im Fallberichtsbogen dokumentiert. Teilnehmer werden während des gesamten Index-Krankenhausaufenthalts beurteilt, wobei wichtige postoperative Komplikationen bis zur Entlassung und bis zu 30 Tage nach der Operation erfasst werden, und zusätzliche Nachbeobachtungspunkte (z. B. 90-Tage-Überleben/Wiederaufnahme/Interventionen) werden, sofern zutreffend, aufgezeichnet.

Der primäre Endpunkt ist ein Kompositum aus drei frühen Erholungsindikatoren (sowohl als Kompositum als auch als einzelne Komponenten berichtet): (1) postoperativer IMV-Bedarf in der frühen postoperativen Phase (einschließlich Ereignissen wie Re-Intubation/Tracheostomie und/oder neuer oder eskalierter extrakorporaler Atemunterstützung, wie im Protokoll definiert), (2) postoperative LOS und (3) perioperatives Überleben bis zur Entlassung oder postoperativem Tag 30. Sekundäre Endpunkte umfassen intraoperative und anästhesiebezogene Maße (z. B. Operations-/Anästhesiezeit, Blutverlust, perioperative Medikamentenexposition, Erfolgsrate der Entfernung des Atemwegsgeräts im Operationssaal, Zeit bis zur ersten effektiven Kommunikation), Intensivstationsverweildauer, Ressourcennutzungs-/Kostenkategorien im Krankenhaus und eine vordefinierte Liste postoperativer Komplikationen (z. B. primäre Transplantatdysfunktion, bewertet zu standardisierten Zeitpunkten, Ereignisse der Atemunterstützungs-Eskalation, Infektionen, Blutung, die eine Re-Intervention erfordert, AKI und Nierenersatztherapie, größere kardiovaskuläre/zerebrovaskuläre Ereignisse, Abstoßungsepisoden und thrombotische Ereignisse). Die Ergebnisse werden deskriptiv zusammengefasst und mit den historischen Ergebnissen jedes Zentrums unter konventionellen intubierten Strategien mittels geeigneter Ein-Stichproben-Methoden verglichen; multivariate Modelle können zur Adjustierung für wichtige klinische Faktoren (z. B. Diagnose, intraoperative ECMO-Nutzung und Verfahrenskomplexität) verwendet werden, wenn gerechtfertigt.

Die Studie soll zeigen, dass bei sorgfältig ausgewählten Empfängern im Alter von ≥70 Jahren eine standardisierte, Spontanatmung-erhaltende Strategie machbar ist und mit strukturierten Rettungspfaden implementiert werden kann, und möglicherweise mit einem höheren Anteil an Patienten verbunden ist, die postoperative IMV vermeiden, einer kürzeren postoperativen Krankenhausverweildauer und erhaltenem perioperativen Überleben innerhalb eines akzeptablen Sicherheitsprofils. Diese Ergebnisse sollen breitere Implementierungsleitlinien unterstützen und das Design nachfolgender vergleichender Studien bei älteren Lungentransplantationspopulationen informieren.