Wyniki powrotu do zdrowia w okresie okołooperacyjnym przy zastosowaniu strategii spontanicznego oddychania u starszych biorców przeszczepu płuca

To prospektywne, wieloośrodkowe, jednoramienne badanie kohortowe (BREATH-Elderly) ma na celu ocenę skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa strategii anestezjologiczno-chirurgicznej mającej na celu zachowanie samoistnego oddychania u dorosłych biorców przeszczepu płuc w wieku 70 lat i starszych. Głównym celem jest scharakteryzowanie wczesnego okresu pooperacyjnego w ramach tej standaryzowanej ścieżki, ze szczególnym uwzględnieniem (1) zapotrzebowania na inwazyjną wentylację mechaniczną (IMV) po operacji, (2) długości pobytu w szpitalu (LOS) po operacji oraz (3) przeżycia okołooperacyjnego (od rozpoczęcia transplantacji do wypisu ze szpitalu lub 30 dnia pooperacyjnego, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej).

Kwalifikujący się uczestnicy to dorośli w wieku ≥70 lat, którzy są zakwalifikowani do allogenicznego przeszczepu płuc i spełniają wstępnie określone progi bezpieczeństwa okołooperacyjnego (np. nie są poddawani trwającej inwazyjnej wentylacji mechanicznej lub ECMO przed operacją; akceptowalna podstawowa czynność serca i nerek; brak dowodów na aktywną infekcję; oraz odpowiedni potencjał rehabilitacyjny i wsparcie opiekuna). Kluczowe wykluczenia obejmują retransplantację lub przeszczep wielonarządowy, niedawne poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe/mózgowo-naczyniowe, ciężką niewydolność końcowych narządów, aktywną chorobę nowotworową, ekstremalną budowę ciała (np. BMI <16 lub ≥35 kg/m²), trwające używanie substancji oraz sytuacje uznane przez zespół anestezjologów za powodujące, że ścieżka z zachowanym samoistnym oddychaniem jest niebezpieczna (np. przewidywane trudności w zabezpieczeniu dróg oddechowych lub niemożność bezpiecznego zarządzania drogami oddechowymi przy użyciu maski krtaniowej).

Wszyscy zarejestrowani uczestnicy przejdą przeszczep płuc przy użyciu standaryzowanej ścieżki anestezjologiczno-chirurgicznej z zachowanym samoistnym oddychaniem, zazwyczaj opartej na całkowitej anestezji dożylnej z zabezpieczeniem dróg oddechowych za pomocą maski krtaniowej i ciągłym monitorowaniem utlenowania i wentylacji. Protokół obejmuje wstępnie zdefiniowane kryteria eskalacji ratunkowej i standaryzowane procedury konwersji, gdy jest to wskazane klinicznie. Czynniki wyzwalające konwersję mogą obejmować, ale nie są ograniczone do: utrzymującej się hipoksemii (np. SpO₂ <85% pomimo wspomaganej wentylacji), ciężkiej hiperkapnii z kwasicą i towarzyszącą niestabilnością hemodynamiczną/arytmiczną (np. PaCO₂ ≥80 mmHg z powtarzającym się pH <7,25 oraz zmianami krążeniowymi/arytmicznymi), niestabilne pole operacyjne z powodu wyraźnego ruchu śródpiersia opornego na korektę, poważne krwawienie śródoperacyjne upośledzające bezpieczeństwo operacyjne oraz nieprawidłowe wydzieliny z dróg oddechowych (np. zwiększona lub krwista plwocina ze zmniejszeniem objętości oddechowej o >30% lub podwyższonym ciśnieniem w drogach oddechowych, gdy wymagana jest wspomagana wentylacja). Jeśli konwersja jest wymagana, protokół określa opcje podejścia do intubacji (np. rurka jednoprzewodowa plus bloker oskrzelowy lub rurka dwupłytkowa, gdy konieczna jest izolacja płuca) i natychmiastowe rozpoczęcie wentylacji ochronnej płuc. Opieka pooperacyjna, w tym immunosupresja i zapobieganie infekcjom, odbywa się zgodnie z rutynowymi standardami w każdym uczestniczącym ośrodku transplantacyjnym i jest odnotowywana w formularzu raportowania przypadku. Uczestnicy są oceniani przez cały okres hospitalizacji, przy czym kluczowe powikłania pooperacyjne są rejestrowane do wypisu i do 30 dni po operacji, a dodatkowe punkty obserwacji (np. przeżycie/ponowna hospitalizacja/interwencje po 90 dniach) są odnotowywane, jeśli dotyczy.

Punkt końcowy pierwszorzędowy jest złożony z trzech wskaźników wczesnego powrotu do zdrowia (raportowanych zarówno jako złożony, jak i jako poszczególne składowe): (1) zapotrzebowanie na IMV w okresie wczesnym pooperacyjnym (w tym zdarzenia takie jak reintubacja/tracheotomia i/lub nowe lub eskalowane pozapłucne wsparcie oddechowe zgodnie z definicją w protokole), (2) LOS pooperacyjny oraz (3) przeżycie okołooperacyjne do wypisu lub 30 dnia pooperacyjnego. Punkty końcowe drugorzędowe obejmują miary śródoperacyjne i związane z anestezją (np. czas operacji/anestezji, utrata krwi, ekspozycja na leki okołooperacyjne, wskaźnik powodzenia usunięcia urządzenia zabezpieczającego drogi oddechowe na sali operacyjnej, czas do pierwszej skutecznej komunikacji), długość pobytu na OIOM, wykorzystanie zasobów/kategorie kosztów w szpitalu oraz wstępnie określoną listę powikłań pooperacyjnych (np. pierwotna dysfunkcja przeszczepu oceniana w standardowych punktach czasowych, zdarzenia eskalacji wsparcia oddechowego, infekcje, krwawienie wymagające ponownej interwencji, ostre uszkodzenie nerek i terapia nerkozastępcza, poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe/mózgowo-naczyniowe, epizody odrzucenia oraz zdarzenia zakrzepowe). Wyniki będą podsumowane opisowo i porównane z historycznymi wynikami każdego ośrodka przy zastosowaniu konwencjonalnych strategii z intubacją za pomocą odpowiednich metod jednopróbkowych; modele wielowymiarowe mogą być użyte do skorygowania ważnych czynników klinicznych (np. diagnoza, użycie ECMO śródoperacyjnego oraz złożoność procedury), gdy jest to uzasadnione.

Oczekuje się, że badanie wykaże, że u starannie wyselekcjonowanych biorców w wieku ≥70 lat, standaryzowana strategia z zachowanym samoistnym oddychaniem jest wykonalna i może być wdrożona ze strukturalnymi ścieżkami ratunkowymi, oraz może być związana z wyższym odsetkiem pacjentów unikających IMV pooperacyjnej, krótszym pobytem w szpitalu po operacji oraz utrzymanym przeżyciem okołooperacyjnym w ramach akceptowalnego profilu bezpieczeństwa. Odkrycia te mają na celu wsparcie szerszych wytycznych dotyczących wdrożenia i poinformowanie o projektowaniu kolejnych badań porównawczych w populacjach starszych biorców przeszczepu płuc.