Risultati di Recupero Perioperatorio con una Strategia di Respirazione Spontanea in Pazienti Anziani Sottoposti a Trapianto Polmonare

Questo studio prospettico, multicentrico, a coorte a braccio singolo (BREATH-Elderly) è progettato per valutare l'efficacia clinica e la sicurezza di una strategia anestetico-chirurgica mirata a preservare la respirazione spontanea in riceventi di trapianto polmonare adulti di età pari o superiore a 70 anni. L'obiettivo primario è caratterizzare il recupero postoperatorio precoce secondo questo percorso standardizzato, con particolare attenzione a (1) la necessità di ventilazione meccanica invasiva (VMI) postoperatoria, (2) la durata della degenza ospedaliera (LOS) postoperatoria e (3) la sopravvivenza perioperatoria (dall'inizio del trapianto alla dimissione ospedaliera o al giorno 30 postoperatorio, a seconda di quale si verifichi per primo).

I partecipanti idonei sono adulti di età ≥70 anni inseriti in lista per trapianto polmonare allogenico e che soddisfano soglie di sicurezza perioperatoria prestabilite (ad esempio, non sottoposti a ventilazione meccanica invasiva o ECMO in corso preoperatoriamente; funzione cardiaca e renale basale accettabile; nessuna evidenza di infezione attiva; adeguato potenziale di riabilitazione e supporto del caregiver). Le principali esclusioni includono ritrapianto o trapianto multiorgano, recenti eventi cardiovascolari/cerebrovascolari maggiori, grave insufficienza d'organo terminale, neoplasia maligna attiva, habitus corporeo estremo (ad esempio, BMI <16 o ≥35 kg/m²), uso continuativo di sostanze e scenari giudicati dall'équipe anestesiologica tali da rendere non sicuro un percorso di respirazione spontanea preservata (ad esempio, vie aeree difficili previste o incapacità di gestire in sicurezza le vie aeree con un approccio basato su maschera laringea).

Tutti i partecipanti arruolati saranno sottoposti a trapianto polmonare utilizzando un percorso anestetico-chirurgico standardizzato di respirazione spontanea preservata, tipicamente basato su anestesia totale endovenosa con gestione delle vie aeree mediante maschera laringea e monitoraggio continuo dell'ossigenazione e della ventilazione. Il protocollo include criteri di escalation di salvataggio predefiniti e procedure standardizzate per la conversione quando clinicamente indicato. I trigger per la conversione possono includere, ma non sono limitati a: ipossiemia persistente (ad esempio, SpO₂ <85% nonostante ventilazione assistita), ipercapnia grave con acidosi e instabilità emodinamica/aritmica concomitante (ad esempio, PaCO₂ ≥80 mmHg con pH ripetuto <7,25 e alterazioni circolatorie/aritmiche), campo chirurgico instabile dovuto a marcato movimento mediastinico refrattario alla regolazione, sanguinamento intraoperatorio maggiore che compromette la sicurezza operatoria e secrezioni anomale delle vie aeree (ad esempio, aumento o espettorato ematico con riduzione >30% del volume corrente o pressione delle vie aeree elevata quando è necessaria ventilazione assistita). Se è necessaria la conversione, il protocollo specifica le opzioni di approccio all'intubazione (ad esempio, tubo a lume singolo più bloccante bronchiale o tubo a doppio lume quando è necessaria l'isolamento polmonare) e l'inizio immediato della ventilazione protettiva polmonare. L'assistenza postoperatoria, inclusa l'immunosoppressione e la prevenzione delle infezioni, segue gli standard di routine in ogni centro trapianti partecipante ed è registrata nel modulo di segnalazione dei casi. I partecipanti sono valutati durante tutto il ricovero indice, con le principali complicanze postoperatorie rilevate fino alla dimissione e fino a 30 giorni dopo l'intervento, e ulteriori elementi di follow-up (ad esempio, sopravvivenza/riospedalizzazione/interventi a 90 giorni) registrati ove applicabile.

L'endpoint primario è un composito di tre indicatori di recupero precoce (riportati sia come composito che come componenti individuali): (1) necessità di VMI postoperatoria nel periodo postoperatorio precoce (inclusi eventi come re-intubazione/tracheostomia e/o nuovo o aumentato supporto respiratorio extracorporeo come definito nel protocollo), (2) LOS postoperatoria e (3) sopravvivenza perioperatoria fino alla dimissione o al giorno 30 postoperatorio. Gli endpoint secondari includono misure intraoperatorie e correlate all'anestesia (ad esempio, tempo operatorio/anestesiologico, perdita ematica, esposizione a farmaci perioperatori, tasso di successo della rimozione del dispositivo per le vie aeree in sala operatoria, tempo alla prima comunicazione efficace), durata della degenza in terapia intensiva, categorie di utilizzo delle risorse/costi intraospedalieri e un elenco prestabilito di complicanze postoperatorie (ad esempio, disfunzione primaria del graft classificata a tempi standard, eventi di escalation del supporto respiratorio, infezioni, sanguinamento che richiede re-intervento, AKI e terapia sostitutiva renale, eventi cardiovascolari/cerebrovascolari maggiori, episodi di rigetto ed eventi trombotici). I risultati saranno riassunti descrittivamente e confrontati con gli outcome storici di ciascun centro sotto strategie convenzionali con intubazione utilizzando metodi appropriati a campione singolo; modelli multivariati possono essere utilizzati per aggiustare importanti fattori clinici (ad esempio, diagnosi, uso intraoperatorio di ECMO e complessità procedurale) quando giustificato.

Lo studio si prevede dimostri che, in riceventi attentamente selezionati di età ≥70 anni, una strategia standardizzata di respirazione spontanea preservata è fattibile e può essere implementata con percorsi di salvataggio strutturati, e può essere associata a una maggiore proporzione di pazienti che evitano la VMI postoperatoria, una degenza ospedaliera postoperatoria più breve e una sopravvivenza perioperatoria mantenuta entro un profilo di sicurezza accettabile. Questi risultati sono destinati a supportare linee guida di implementazione più ampie e informare la progettazione di successivi studi comparativi nelle popolazioni di trapianto polmonare anziane.