Resultados de Recuperação Perioperatória com uma Estratégia de Respiração Espontânea em Idosos Recetores de Transplante Pulmonar

Este estudo prospetivo, multicêntrico, de coorte de braço único (BREATH-Elderly) foi concebido para avaliar a eficácia clínica e a segurança de uma estratégia anestésico-cirúrgica destinada a preservar a respiração espontânea em recetores de transplante pulmonar adultos com 70 anos ou mais. O objetivo principal é caracterizar a recuperação pós-operatória precoce sob este percurso padronizado, com foco em (1) necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI) pós-operatória, (2) duração da internamento hospitalar (DIH) pós-operatória, e (3) sobrevivência perioperatória (desde o início do transplante até à alta hospitalar ou ao 30.º dia pós-operatório, o que ocorrer primeiro).

Os participantes elegíveis são adultos com idade ≥70 anos que estão listados para transplante pulmonar alogénico e cumprem os limiares de segurança perioperatória pré-definidos (por exemplo, não receber ventilação mecânica invasiva ou ECMO em curso no pré-operatório; função cardíaca e renal basal aceitável; ausência de evidência de infeção ativa; e potencial de reabilitação adequado e apoio do cuidador). As exclusões principais incluem retransplante ou transplante multi-orgânico, eventos cardiovasculares/cerebrovasculares maiores recentes, insuficiência grave de órgãos terminais, neoplasia maligna ativa, hábito corporal extremo (por exemplo, IMC <16 ou ≥35 kg/m²), consumo de substâncias em curso, e cenários considerados pela equipa de anestesia como tornando um percurso de respiração espontânea preservada inseguro (por exemplo, via aérea difícil prevista ou incapacidade de gerir a via aérea de forma segura com uma abordagem baseada em máscara laríngea).

Todos os participantes inscritos serão submetidos a transplante pulmonar utilizando um percurso anestésico-cirúrgico padronizado de respiração espontânea preservada, tipicamente baseado em anestesia intravenosa total com gestão da via aérea usando uma máscara laríngea e monitorização contínua da oxigenação e ventilação. O protocolo inclui critérios de escalada de resgate pré-definidos e procedimentos padronizados para conversão quando clinicamente indicado. Os gatilhos para conversão podem incluir, mas não se limitam a: hipoxemia persistente (por exemplo, SpO₂ <85% apesar de ventilação assistida), hipercapnia grave com acidose e instabilidade hemodinâmica/arrítmica concomitante (por exemplo, PaCO₂ ≥80 mmHg com pH repetido <7,25 e alterações circulatórias/arrítmicas), campo cirúrgico instável devido a movimento mediastínico marcado refratário ao ajuste, hemorragia intraoperatória maior comprometendo a segurança operatória, e secreções das vias aéreas anormais (por exemplo, expetoração aumentada ou sanguinolenta com redução >30% no volume corrente ou pressão das vias aéreas elevada quando é necessária ventilação assistida). Se for necessária conversão, o protocolo especifica opções de abordagem de intubação (por exemplo, tubo de lúmen único mais bloqueador brônquico ou tubo de duplo lúmen quando o isolamento pulmonar é necessário) e início imediato de ventilação protetora pulmonar. Os cuidados pós-operatórios, incluindo imunossupressão e prevenção de infeções, seguem os padrões de rotina em cada centro de transplante participante e são registados no formulário de relatório de caso. Os participantes são avaliados durante toda a hospitalização índice, com as principais complicações pós-operatórias capturadas até à alta e até 30 dias após a cirurgia, e itens de seguimento adicionais (por exemplo, sobrevivência/readmissão/intervenções aos 90 dias) registados quando aplicável.

O endpoint primário é um composto de três indicadores de recuperação precoce (relatados tanto como composto como componentes individuais): (1) necessidade de VMI pós-operatória no período pós-operatório precoce (incluindo eventos como reintubação/traqueostomia e/ou novo suporte respiratório extracorporal ou escalado conforme definido no protocolo), (2) DIH pós-operatória, e (3) sobrevivência perioperatória até à alta ou ao 30.º dia pós-operatório. Os endpoints secundários incluem medidas intraoperatórias e relacionadas com anestesia (por exemplo, tempo operatório/anestésico, perda sanguínea, exposição a medicamentos perioperatórios, taxa de sucesso de remoção do dispositivo das vias aéreas na sala de operações, tempo até à primeira comunicação eficaz), duração da estadia na UCI, categorias de utilização de recursos/custos intra-hospitalares, e uma lista pré-definida de complicações pós-operatórias (por exemplo, disfunção primária do enxerto classificada em pontos temporais padrão, eventos de escalada de suporte respiratório, infeções, hemorragia exigindo reintervenção, IRA e terapia de substituição renal, eventos cardiovasculares/cerebrovasculares maiores, episódios de rejeição, e eventos trombóticos). Os resultados serão resumidos descritivamente e comparados com os resultados históricos de cada centro sob estratégias intubadas convencionais usando métodos de amostra única apropriados; modelos multivariáveis podem ser usados para ajustar fatores clínicos importantes (por exemplo, diagnóstico, uso de ECMO intraoperatória, e complexidade do procedimento) quando justificado.

Espera-se que o estudo demonstre que, em recetores cuidadosamente selecionados com idade ≥70 anos, uma estratégia padronizada de respiração espontânea preservada é viável e pode ser implementada com percursos de resgate estruturados, e pode estar associada a uma maior proporção de pacientes que evitam VMI pós-operatória, uma estadia hospitalar pós-operatória mais curta, e sobrevivência perioperatória mantida dentro de um perfil de segurança aceitável. Estes resultados destinam-se a apoiar orientações de implementação mais amplas e informar o desenho de estudos comparativos subsequentes em populações de transplante pulmonar idosas.