Perioperatieve hersteluitkomsten met een spontane ademhalingsstrategie bij oudere longtransplantatiepatiënten

Deze prospectieve, multicenter, single-arm cohortstudie (BREATH-Elderly) is ontworpen om de klinische effectiviteit en veiligheid te evalueren van een anesthesie-chirurgische strategie die bedoeld is om spontane ademhaling te behouden bij volwassen longtransplantatieontvangers van 70 jaar en ouder. Het primaire doel is om het vroege postoperatieve herstel onder deze gestandaardiseerde aanpak te karakteriseren, met focus op (1) postoperatieve behoefte aan invasieve mechanische beademing (IMV), (2) postoperatieve ligduur in het ziekenhuis (LOS), en (3) perioperatieve overleving (vanaf het begin van de transplantatie tot ziekenhuisontslag of postoperatieve dag 30, wat zich het eerst voordoet).

In aanmerking komende deelnemers zijn volwassenen van ≥70 jaar die op de wachtlijst staan voor allogene longtransplantatie en voldoen aan vooraf bepaalde perioperatieve veiligheidsdrempels (bijv. geen doorlopende invasieve mechanische beademing of ECMO preoperatief; acceptabele basale hart- en nierfunctie; geen aanwijzingen voor actieve infectie; en adequaat revalidatiepotentieel en mantelzorgondersteuning). Belangrijke uitsluitingen zijn retransplantatie of multi-orgaantransplantatie, recente ernstige cardiovasculaire/cerebrovasculaire gebeurtenissen, ernstig eindorgaanfalen, actieve maligniteit, extreme lichaamsbouw (bijv. BMI <16 of ≥35 kg/m²), doorlopend middelengebruik, en scenario's die door het anesthesieteam worden beoordeeld als onveilig voor een behouden spontane-ademhalingsaanpak (bijv. voorspelde moeilijke luchtweg of onvermogen om de luchtweg veilig te beheren met een larynxmaskerbenadering).

Alle ingeschreven deelnemers ondergaan longtransplantatie met behulp van een gestandaardiseerde behouden spontane-ademhalings anesthesie-chirurgische aanpak, typisch gebaseerd op totale intraveneuze anesthesie met luchtwegbeheer via een larynxmasker en continue monitoring van oxygenatie en ventilatie. Het protocol omvat vooraf gedefinieerde reddingsescalatiecriteria en gestandaardiseerde procedures voor conversie wanneer klinisch geïndiceerd. Triggers voor conversie kunnen omvatten, maar zijn niet beperkt tot: aanhoudende hypoxemie (bijv. SpO₂ <85% ondanks geassisteerde beademing), ernstige hypercapnie met acidose en begeleidende hemodynamische/aritmische instabiliteit (bijv. PaCO₂ ≥80 mmHg met herhaalde pH <7.25 en circulatoire/aritmische veranderingen), onstabiel operatieveld door uitgesproken mediastinale beweging die niet reageert op aanpassing, grote intraoperatieve bloeding die de operatieve veiligheid schaadt, en abnormale luchtwegsecretie (bijv. verhoogd of bloederig sputum met een >30% reductie in tidale volume of verhoogde luchtwegdruk wanneer geassisteerde beademing nodig is). Indien conversie vereist is, specificeert het protocol intubatiebenaderingsopties (bijv. enkel-lumen buis plus bronchusblokker of dubbel-lumen buis wanneer longisolatie nodig is) en onmiddellijke start van longbeschermende beademing. Postoperatieve zorg, inclusief immunosuppressie en infectiepreventie, volgt de routine standaarden van elk deelnemend transplantatiecentrum en wordt vastgelegd in het casusrapportformulier. Deelnemers worden gedurende de indexopname geëvalueerd, met belangrijke postoperatieve complicaties vastgelegd tot ontslag en tot 30 dagen na de operatie, en aanvullende follow-up items (bijv. 90-dagen overleving/heropname/interventies) vastgelegd waar van toepassing.

Het primaire eindpunt is een samengestelde van drie vroege herstelindicatoren (gerapporteerd zowel als samengesteld als individuele componenten): (1) postoperatieve IMV-behoefte in de vroege postoperatieve periode (inclusief gebeurtenissen zoals re-intubatie/tracheostomie en/of nieuwe of geëscaleerde extracorporele respiratoire ondersteuning zoals gedefinieerd in het protocol), (2) postoperatieve LOS, en (3) perioperatieve overleving tot ontslag of postoperatieve dag 30. Secundaire eindpunten omvatten intraoperatieve en anesthesiegerelateerde metingen (bijv. operatie-/anesthesietijd, bloedverlies, perioperatieve medicatieblootstelling, succespercentage van verwijderen van het luchtwegapparaat in de operatiekamer, tijd tot eerste effectieve communicatie), ICU-ligduur, ziekenhuisresourcegebruik/kostencategorieën, en een vooraf gespecificeerde lijst van postoperatieve complicaties (bijv. primaire graftdisfunctie gegradeerd op standaard tijdstippen, respiratoire ondersteuning escalatiegebeurtenissen, infecties, bloedingen die re-interventie vereisen, AKI en niervervangende therapie, ernstige cardiovasculaire/cerebrovasculaire gebeurtenissen, afstotingsepisodes, en trombotische gebeurtenissen). Uitkomsten zullen beschrijvend worden samengevat en vergeleken met de historische uitkomsten van elk centrum onder conventionele geïntubeerde strategieën met behulp van geschikte één-steekproefmethoden; multivariabele modellen kunnen worden gebruikt om te corrigeren voor belangrijke klinische factoren (bijv. diagnose, intraoperatief ECMO-gebruik, en procedurele complexiteit) indien gerechtvaardigd.

De studie wordt verwacht aan te tonen dat, in zorgvuldig geselecteerde ontvangers van ≥70 jaar, een gestandaardiseerde behouden spontane-ademhalingsstrategie haalbaar is en kan worden geïmplementeerd met gestructureerde reddingspaden, en mogelijk geassocieerd is met een hoger percentage patiënten dat postoperatieve IMV vermijdt, een kortere postoperatieve ziekenhuisopname, en gehandhaafde perioperatieve overleving binnen een acceptabel veiligheidsprofiel. Deze bevindingen zijn bedoeld om bredere implementatierichtlijnen te ondersteunen en het ontwerp van daaropvolgende vergelijkende studies in oudere longtransplantatiepopulaties te informeren.