Programa de ejercicios integradores emparejados para personas con demencia y cuidadores (Paired PLIÉ)
Descripción general del estudio
Estado
Estado
Condiciones
Condiciones
Intervención / Tratamiento
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
Tipo de estudio
Tipo de estudio
Inscripción (Actual)
Inscripción
Fase
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Ubicaciones de estudio
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California
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Oakland, California, Estados Unidos, 94611
- Kaiser Oakland
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de Inclusión: Personas Afectadas
- diagnóstico de deterioro cognitivo o demencia
- Gravedad de leve a moderada, definida como una clasificación de demencia clínica de 0,5, 1 o 2
- dispuesto y capaz de participar en los procedimientos de estudio
- fluidez del idioma inglés
Criterios de inclusión: Socios de atención
- brindar atención a la persona afectada
- dispuesto y capaz de participar en los procedimientos de estudio
- fluidez del idioma inglés
Criterios de Exclusión: Personas Afectadas
- planea perder más de 2 semanas durante el período de estudio
- problemas de comportamiento o físicos que serían perjudiciales o peligrosos para ellos mismos o para otros (por ejemplo, abuso de drogas, problemas graves de salud mental)
- incapaz de dar 2 pasos de forma independiente sin bastón o andador
- enfermedad terminal (esperanza de vida < 1 año)
- actualmente participando en otro estudio de investigación que podría afectar el estudio actual
- cambios en los medicamentos para la demencia 3 meses antes de la línea de base o cambios planificados durante el período de estudio
Criterios de exclusión: Socios de atención
- planea perder más de 2 semanas durante el período de estudio
- problemas de comportamiento o físicos que serían perjudiciales o peligrosos para ellos mismos o para otros (por ejemplo, abuso de drogas, problemas graves de salud mental)
- incapaz de dar 2 pasos de forma independiente sin bastón o andador
- enfermedad terminal (esperanza de vida < 1 año)
- actualmente participando en otro estudio de investigación que podría afectar el estudio actual
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Único
Número de brazos
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazoGrupo de participantes/brazo |
Intervención / TratamientoIntervención / Tratamiento |
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Experimental: Grupo 1
Programa Plié emparejado
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El programa Paired PLIÉ es un programa de movimiento novedoso y multimodal que se enfoca en las habilidades que se mantienen bien en las personas con demencia, incluido el entrenamiento de la memoria procedimental ("músculo") para los movimientos básicos diarios, la conciencia corporal consciente en el momento y la compromiso.
Las clases grupales se llevan a cabo con las personas afectadas, los cuidadores y los instructores juntos.
También se proporciona una visita domiciliaria mensual.
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Otro: Grupo 2
Control de la lista de espera
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El programa Paired PLIÉ es un programa de movimiento novedoso y multimodal que se enfoca en las habilidades que se mantienen bien en las personas con demencia, incluido el entrenamiento de la memoria procedimental ("músculo") para los movimientos básicos diarios, la conciencia corporal consciente en el momento y la compromiso.
Las clases grupales se llevan a cabo con las personas afectadas, los cuidadores y los instructores juntos.
También se proporciona una visita domiciliaria mensual.
Después de participar en actividades habituales durante 12 semanas, el grupo de control de la lista de espera participa en el programa PLIE emparejado.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Función cognitiva (PWCI, evaluación directa)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer - subescala cognitiva (ADAS-cog) - puntuación total Se utilizó para evaluar directamente la función cognitiva en PWCI.
Es una de las medidas de resultado más utilizadas en los ensayos de tratamiento farmacológico de la demencia.
Incluye evaluación directa del aprendizaje (lista de 10 palabras), denominación (objetos), seguimiento de órdenes, praxis constructiva (copia de figuras), praxis ideacional (enviar una carta por correo), orientación (persona, tiempo, lugar), memoria de reconocimiento y prueba de recuerdo. instrucciones.
El ADAS-cog ha demostrado una alta consistencia y confiabilidad test-retest.
Las puntuaciones más altas (rango 0-70) indican una peor función cognitiva.
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12 semanas
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Función física (individuo afectado, evaluación directa)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Batería de rendimiento físico corto (SPPB): el Instituto Nacional sobre Envejecimiento desarrolló la puntuación total de la batería de rendimiento físico corto (SPPB) para proporcionar una herramienta objetivo para medir el rendimiento físico en adultos mayores.
Incluye la evaluación directa de la fuerza del cuerpo inferior, el equilibrio y la velocidad de la marcha que proporcionan una puntuación resumida (rango 0-12).
Los puntajes más altos indican una mayor capacidad de rendimiento.
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12 semanas
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Calidad de vida (individuo afectado, autoinforme)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Calidad de vida en la enfermedad de Alzheimer (QOL-AD): puntaje total de la escala de calidad de vida en la enfermedad de Alzheimer (QOL-AD) le pide a los PWD que califiquen su calidad de vida actual en una escala Likert de 4 puntos (pobre, justo, bueno, bueno, excelente) en 13 áreas: salud física, energía, estado de ánimo, situación de vida, memoria, familia, matrimonio, amigos, yo en su conjunto, capacidad para hacer tareas en la casa, capacidad de hacer cosas por diversión, dinero y vida como un entero.
La consistencia interna es excelente con un coeficiente alfa de Cronbach de 0.82.
Los puntajes más altos (rango 4-52) indican una mayor calidad de vida.
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12 semanas
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Carga del cuidador (cuidador, autoinforme)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Inventario de carga del cuidador (CBI): puntuación total Esta es una medida estándar de 24 ítems que incluye preguntas sobre los sentimientos de los CP sobre el cuidado en una escala Likert de 5 puntos con 5 dominios.
Esta medida tiene buena consistencia interna.
Las puntuaciones más altas (rango 0-96) indican una carga mayor.
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12 semanas
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Función cognitiva (individuo afectado, evaluación directa)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer - subescala cognitiva (ADAS-cog) - puntuación total Se utilizó la Escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer - subescala cognitiva (ADAS-cog) para evaluar directamente la función cognitiva en personas con discapacidad.
Es una de las medidas de resultado más utilizadas en los ensayos de tratamiento farmacológico de la demencia.
Incluye evaluación directa del aprendizaje (lista de 10 palabras), denominación (objetos), seguimiento de órdenes, praxis constructiva (copia de figuras), praxis ideacional (enviar una carta por correo), orientación (persona, tiempo, lugar), memoria de reconocimiento y prueba de recuerdo. instrucciones.
El ADAS-cog ha demostrado una alta consistencia y confiabilidad test-retest.
Las puntuaciones más altas (rango 0-70) indican una peor función cognitiva.
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24 semanas
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Función física (individuo afectado, evaluación directa)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Batería corta de rendimiento físico (SPPB): puntuación total La batería corta de rendimiento físico (SPPB) fue desarrollada por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento para proporcionar una herramienta objetiva para medir el rendimiento físico en adultos mayores.
Incluye una evaluación directa de la fuerza de la parte inferior del cuerpo, el equilibrio y la velocidad de la marcha que proporciona una puntuación resumida (rango de 0 a 12).
Las puntuaciones más altas indican una mayor capacidad de desempeño
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24 semanas
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Calidad de vida (individuo afectado, autoinforme)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Calidad de vida en la enfermedad de Alzheimer (QOL-AD): puntaje total Calidad de vida en la enfermedad de Alzheimer (QOL-AD)-Puntuación total La escala de calidad de vida en la enfermedad de Alzheimer (QOL-AD) que califica su calidad actual de vida de vida En una escala Likert de 4 puntos (pobre, justa, buena, excelente) en 13 áreas: salud física, energía, estado de ánimo, situación de vida, memoria, familia, matrimonio, amigos, yo en su conjunto, capacidad para hacer tareas en la casa , capacidad de hacer cosas por diversión, dinero y vida en general.
La consistencia interna es excelente con un coeficiente alfa de Cronbach de 0.82.
Los puntajes más altos (rango 4-52) indican una mayor calidad de vida.
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24 semanas
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Carga del cuidador (cuidador, autoinforme)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Inventario de carga del cuidador (CBI) - Inventario de carga del cuidador total Puntuación (CBI) - Puntuación total Esta es una medida estándar de 24 ítems que incluye preguntas sobre los sentimientos de CPS sobre el cuidado en una escala Likert de 5 puntos con 5 dominios.
Esta medida tiene una buena consistencia interna.
Los puntajes más altos (rango 0-96) indican una carga más alta.
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24 semanas
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Medidas de resultado secundarias
Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Independencia (Persona Afectada, Informe del Cuidador)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Evaluación de discapacidad para la demencia (DAD) - puntuación total Independencia (PWD - informe CP).
La Evaluación de Discapacidad para la Demencia (DAD) es una medida estándar que pide a los CP que califiquen la discapacidad del participante con 17 actividades básicas y 23 instrumentales de la vida diaria durante las últimas 2 semanas.
El DAD tiene una alta validez establecida y una alta confiabilidad test-retest, confiabilidad entre evaluadores y consistencia interna.
Las puntuaciones representan el porcentaje de actividades realizadas de forma independiente durante las últimas dos semanas de las aplicables (número total de preguntas respondidas sí/total de preguntas aplicables)∗100 con un rango de 0 a 100.
Las puntuaciones más altas indican una mayor independencia
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12 semanas
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Comportamientos relacionados con la demencia: número (individuo afectado, informe del cuidador)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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El inventario neuropsiquiátrico (NPI) se administró para evaluar el número (NPI-N), causado por 12 comportamientos comunes relacionados con la demencia (delirios, alucinaciones, agitación/agresión, depresión/disforia, ansiedad, elaboración/euforia, apatía/indiferencias, discalos , irritabilidad/labilidad, comportamiento motor aberrante, sueño y apetito/alimentación) mediante el informe de CP y tiene una buena confiabilidad de prueba y consistencia interna.
Los puntajes NPI-N varían de 0 a 12.
Los puntajes más altos indican peores resultados (es decir, más comportamientos, mayor frecuencia/gravedad y mayor angustia).
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12 semanas
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Comportamientos relacionados con la demencia: gravedad (individuo afectado, informe del cuidador)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Inventario neuropsiquiátrico (NPI) - Frecuencia total * Medidas de gravedad La angustia causada por 12 comportamientos comunes relacionados con la demencia (delirios, alucinaciones, agitación/agresión, depresión/disforia, ansiedad, electrod Comportamiento motor, sueño y apetito/alimentación) por informe de CP y tiene una buena confiabilidad y consistencia interna.
NPI-FS se calculó multiplicando la frecuencia ∗ severidad de los comportamientos, que tenían un rango de 0-144.
Los puntajes más altos indican peores resultados (es decir, más comportamientos, mayor frecuencia/gravedad y mayor angustia).
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12 semanas
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Comportamientos relacionados con la demencia: angustia del cuidador (cuidador, autoinforme)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Inventario neuropsiquiátrico (NPI): nivel de angustia total del cuidador (NPI-CD) causado por 12 comportamientos comunes relacionados con la demencia (delirios, alucinaciones, agitación/agresión, depresión/disforia, ansiedad, euforia/euforia, apatía/indiferencia, desinhibición, irritabilidad/labilidad, comportamiento motor aberrante, sueño y apetito/comer) según el informe CP y tiene buena confiabilidad test-retest y consistencia interna.
NPI-CD varía de 0 a 60.
Las puntuaciones más altas indican peores resultados (es decir, más conductas, mayor frecuencia/gravedad y mayor angustia).
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12 semanas
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Eficacia de las caídas (individuo afectado, autoinforme)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Escala de eficacia de caídas (FES): puntuación total Administramos una versión modificada de la Escala de eficacia de caídas (FES) para evaluar la preocupación por las caídas de las personas con discapacidad en 10 escenarios diferentes.
Las categorías de respuesta utilizaron una escala Likert de 4 puntos (rango: 10 a 40), donde las puntuaciones más altas indican una mayor preocupación por las caídas (es decir, menor eficacia).
Aunque el FES ha sido validado en personas con deterioro cognitivo, el cuestionario se administró por separado a las personas con discapacidad y a las personas con discapacidad intelectual para obtener su perspectiva independiente.
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12 semanas
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Eficacia de caídas (informe de cuidadores, individuo afectado)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Escala de eficacia de caídas (FES): puntuación total Administramos una versión modificada de la Escala de eficacia de caídas (FES) para evaluar la preocupación por las caídas de las personas con discapacidad en 10 escenarios diferentes.
Las categorías de respuesta utilizaron una escala Likert de 4 puntos (rango: 10 a 40), donde las puntuaciones más altas indican una mayor preocupación por las caídas (es decir, menor eficacia).
Aunque el FES ha sido validado en personas con deterioro cognitivo, el cuestionario se administró por separado a las personas con discapacidad y a las personas con discapacidad intelectual para obtener su perspectiva independiente.
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12 semanas
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Calidad de vida (Informe de cuidadores, individuo afectado)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Calidad de vida en la enfermedad de Alzheimer (QOL-AD): puntuación total La Escala de calidad de vida en la enfermedad de Alzheimer (QOL-AD) también pide a los CP que califiquen la calidad de vida actual de las personas con discapacidad en la misma escala que el autoinforme de calidad de vida de las personas con discapacidad.
Pide calificar su calidad de vida actual en una escala Likert de 4 puntos (mala, regular, buena, excelente) en 13 áreas: salud física, energía, estado de ánimo, situación de vida, memoria, familia, matrimonio, amigos, uno mismo como integral, capacidad para hacer las tareas del hogar, capacidad para hacer cosas por diversión, dinero y la vida en general.
La consistencia interna es excelente con un coeficiente alfa de Cronbach de 0,82.
Las puntuaciones más altas (rango 4-52) indican una mayor calidad de vida.
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12 semanas
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Estado de ánimo (cuidador, autoinforme)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Escala de depresión geriátrica (GDS): puntaje total.
La Escala de Depresión Geriátrica (GDS) es una medida estándar que incluye 15 preguntas de sí/no que evalúan la sintomatología depresiva durante la semana pasada.
PWD y CP respondieron por separado con respecto a su propio estado de ánimo.
Esta escala varía de 0 a 15 y ha sido validada en personas con y sin discapacidad cognitiva.
Los puntajes más altos indican síntomas más depresivos.
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12 semanas
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Sentimientos sobre el cuidado (cuidador, autoinforme)
Periodo de tiempo: 12 semanas
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Aspectos Positivos del Cuidado (PAC) - puntuación total.
La escala PAC incluye 9 preguntas sobre los beneficios del cuidado notados por los CP sobre sí mismos, las cuales son calificadas en una escala Likert de 5 puntos.
Esta medida tiene una alta consistencia interna y puede mejorar con intervenciones de capacitación en CP.
Las puntuaciones totales varían de 11 a 55 y las puntuaciones más altas indican sentimientos más positivos.
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12 semanas
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Independencia (Persona Afectada, Informe del Cuidador)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Evaluación de discapacidad para la demencia (DAD): puntaje total.
El papá es una medida estándar que le pide a CPS que califique la discapacidad del participante con 17 actividades básicas y 23 instrumentales de la vida diaria en las últimas 2 semanas.
El padre tiene una alta validez establecida y una alta fiabilidad de prueba-retratación, confiabilidad entre evaluadores y consistencia interna.
Los puntajes representan el porcentaje de actividades realizadas de forma independiente durante las últimas dos semanas de las aplicables (número total de preguntas respondidas sí/total de preguntas aplicables) ∗ 100 con el rango de 0 a 100.
Los puntajes más altos indican una mayor independencia.
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24 semanas
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Comportamientos relacionados con la demencia: número (individuo afectado, informe del cuidador)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Inventario Neuropsiquiátrico (NPI): número total de síntomas.
El NPI pide a los CP que informen el número (NPI-N), la frecuencia/gravedad (NPI-FS) y el nivel de angustia del cuidador (NPI-CD) causado por 12 comportamientos comunes relacionados con la demencia (delirios, alucinaciones, agitación/agresión, depresión/disforia, ansiedad, júbilo/euforia, apatía/indiferencia, desinhibición, irritabilidad/labilidad, comportamiento motor aberrante, sueño y apetito/comer) y tiene buena confiabilidad test-retest y consistencia interna.
Las puntuaciones de NPI-N varían de 0 a 12.
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24 semanas
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Comportamientos relacionados con la demencia: frecuencia y gravedad (individuo afectado, informe del cuidador)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Inventario Neuropsiquiátrico - Frecuencia/Severidad (NPI-FS).
Para cada comportamiento presente, se pide a los cuidadores que califiquen la frecuencia (ocasionalmente = 1, a menudo = 2, con frecuencia = 3, muy frecuentemente = 4) y la gravedad (leve = 1, moderada = 2, grave = 3).
La puntuación se obtiene multiplicando la frecuencia y la gravedad y sumándolas para cada conducta.
Las puntuaciones pueden variar de 0 a 144 y las puntuaciones más altas indican comportamientos más frecuentes/graves.
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24 semanas
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Comportamientos relacionados con la demencia: angustia del cuidador (cuidador, autoinforme)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Inventario neuropsiquiátrico: angustia del cuidador (NPI -CD).
Para cada comportamiento, se les pregunta a los cuidadores cuán emocionalmente angustiantes encuentran el comportamiento en una escala de 0 (sin angustia) a 5 (extremo o muy severo).
Los puntajes pueden variar de 0 a 60 con puntajes más altos que indican una mayor angustia.
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24 semanas
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Eficacia de caídas (individuo afectado, autoinforme)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Escala de eficacia de caídas (FES): puntaje total.
Administramos una versión modificada del FES para evaluar la preocupación del participante por caer en 10 escenarios diferentes.
Las categorías de respuesta utilizaron una escala Likert de 4 puntos (rango: 10 a 40), con puntajes más altos que indican una mayor preocupación por la caída (es decir, una eficacia más baja).
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24 semanas
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Eficacia de caídas (informe de cuidadores, individuo afectado)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Escala de eficacia de caídas (FES): puntaje total.
Administramos una versión modificada del FES para evaluar la preocupación del cuidador sobre el participante que cae en 10 escenarios diferentes.
Las categorías de respuesta utilizaron una escala Likert de 4 puntos (rango: 10 a 40), con puntajes más altos que indican una mayor preocupación por la caída (es decir, una eficacia más baja).
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24 semanas
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Calidad de vida (persona con demencia, informe del cuidador)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Calidad de vida en la enfermedad de Alzheimer (QOL-AD): puntuación total.
Se pidió a los cuidadores que calificaran la calidad de vida de los participantes con demencia en una escala Likert de 4 puntos (mala, regular, buena, excelente) en 13 áreas: salud física, energía, estado de ánimo, situación de vida, memoria, familia, matrimonio, amigos, uno mismo. en general, capacidad para hacer las tareas del hogar, capacidad para hacer cosas por diversión, dinero y la vida en general.
La consistencia interna es excelente con un coeficiente alfa de Cronbach de 0,82.
Las puntuaciones más altas (rango 4-52) indican una mayor calidad de vida.
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24 semanas
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Estado de ánimo (cuidador, autoinforme)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Escala de depresión geriátrica (GDS): puntaje total.
El GDS es una medida estándar que incluye 15 preguntas de sí/no que evalúan la sintomatología depresiva durante la semana pasada.
PWD y CP respondieron por separado con respecto a su propio estado de ánimo.
Esta escala varía de 0 a 15 y ha sido validada en personas con y sin discapacidad cognitiva.
Los puntajes más altos indican síntomas más depresivos.
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24 semanas
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Sentimientos sobre el cuidado (cuidador, autoinforme)
Periodo de tiempo: 24 semanas
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Aspectos Positivos del Cuidado (PAC) - puntuación total.
El PAC incluye 9 preguntas sobre los beneficios del cuidado percibidos por los CP sobre sí mismos, las cuales se califican en una escala Likert de 5 puntos.
Esta medida tiene una alta consistencia interna y puede mejorar con intervenciones de capacitación en CP.
Las puntuaciones totales varían de 11 a 55 y las puntuaciones más altas indican sentimientos más positivos.
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24 semanas
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Otras medidas de resultado
Otras medidas de resultado
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Eventos adversos
Periodo de tiempo: 4 meses
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Eventos adversos graves - número total
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4 meses
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Adherencia
Periodo de tiempo: 4 meses
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Número de clases a las que asistió
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4 meses
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Patrocinador
Colaboradores
Colaboradores
Investigadores
Investigadores
- Investigador principal: Deborah E Barnes, PhD, MPH, University of California, San Francisco
Publicaciones y enlaces útiles
Publicaciones Generales
- Barnes DE, Mehling W, Wu E, Beristianos M, Yaffe K, Skultety K, Chesney MA. Preventing loss of independence through exercise (PLIE): a pilot clinical trial in older adults with dementia. PLoS One. 2015 Feb 11;10(2):e0113367. doi: 10.1371/journal.pone.0113367. eCollection 2015.
- Wu E, Barnes DE, Ackerman SL, Lee J, Chesney M, Mehling WE. Preventing Loss of Independence through Exercise (PLIE): qualitative analysis of a clinical trial in older adults with dementia. Aging Ment Health. 2015;19(4):353-62. doi: 10.1080/13607863.2014.935290. Epub 2014 Jul 14.
- Casey JJ, Harrison KL, Ventura MI, Mehling W, Barnes DE. An integrative group movement program for people with dementia and care partners together (Paired PLIE): initial process evaluation. Aging Ment Health. 2020 Jun;24(6):971-977. doi: 10.1080/13607863.2018.1553142. Epub 2019 Feb 12.
- Mehling WE, Scott TM, Duffy J, Whitmer RA, Chesney MA, Boscardin WJ, Barnes DE. Dyadic Group Exercises for Persons with Memory Deficits and Care Partners: Mixed-Method Findings from the Paired Preventing Loss of Independence through Exercise (PLIE) Randomized Trial. J Alzheimers Dis. 2020;78(4):1689-1706. doi: 10.3233/JAD-200713.
Enlaces Útiles
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Inicio del estudio
Finalización primaria (Actual)
Finalización primaria
Finalización del estudio (Actual)
Finalización del estudio
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Estimado)
Publicado por primera vez
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
Última actualización publicada
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
Otros números de identificación del estudio
- NPSASA-15-364656
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
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Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
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