Selección de PEEP en la Cabecera del Paciente Mediante Tomografía de Impedancia Eléctrica Durante la Ventilación Mecánica en Niños (BePeSEIT)

El estudio incluyó pacientes consecutivos menores de 3 años que requirieron ventilación mecánica debido a una oxigenación alterada o a una mecánica respiratoria alterada. Una oxigenación alterada suficiente para la inclusión se definió como un índice de oxigenación (OI) mayor que 4, definido como la presión media de la vía aérea multiplicada por la FiO₂ dividida por la PaO₂, y/o un índice de saturación de oxígeno (OSI), definido como la presión media de la vía aérea multiplicada por la FiO₂ dividida por la SpO₂, mayor que 5. Una mecánica respiratoria alterada suficiente para la inclusión se definió como una compliance del sistema respiratorio normalizada al peso corporal (Crs/kg) inferior a 0,7 mL/cmH₂O/kg.

Se excluyeron los pacientes si presentaban contraindicaciones para la colocación del cinturón de EIT, como fracturas torácicas, drenajes torácicos o dispositivos subcutáneos torácicos. La presencia de derivaciones intracardíacas también fue un criterio de exclusión. Otras exclusiones incluyeron neumotórax confirmado o sospechoso en la radiografía de tórax o en la ecografía pulmonar, inestabilidad hemodinámica que requiriera adrenalina o noradrenalina en dosis superiores a 0,05 mcg/kg/min, o una reducción de la presión arterial sistólica mayor del 30% durante las maniobras de reclutamiento. Los problemas técnicos que impedían la adquisición fiable de las señales de EIT, incluyendo una inestabilidad prolongada de la señal, incompatibilidad del tamaño del cinturón con el tórax (< 3 kg), o la necesidad de intervenciones clínicas urgentes, también condujeron a la exclusión. La falta de consentimiento informado de los padres o tutores legales impidió la inclusión.

Protocolo del estudio El protocolo de titulación escalonada de PEEP utilizado en este estudio forma parte parcialmente de un enfoque clínico adoptado rutinariamente en la UCI pediátrica de nuestra institución para optimizar el reclutamiento pulmonar e individualizar los ajustes del ventilador en niños con ventilación mecánica.

Según este protocolo de estudio, una vez lograda la estabilización clínica -definida como una sedación y analgesia adecuadas, estabilidad cardiovascular y sincronía apropiada entre el paciente y el ventilador- se administró bloqueo neuromuscular. Se colocó un cinturón de EIT con 16 electrodos (PulmoVista® 500, Dräger Medical GmbH, Lübeck, Alemania) adecuado al peso del paciente en el cuarto o quinto espacio intercostal a lo largo de la línea axilar.

Se recogieron los parámetros basales, incluyendo datos de intercambio gaseoso, mecánica respiratoria y ajustes del ventilador (PEEP, volumen tidal [Vt], frecuencia respiratoria, presión de conducción [ΔP], compliance [Crs], FiO₂, SpO₂, OI u OSI), así como análisis de gases en sangre cuando estaban disponibles. Inicialmente, el PEEP se estableció según la tabla de PEEP bajo/ FiO₂ alta de ARDSNet, denominada PEEPnih. Si los niños estaban ventilados con control de volumen, se aplicó ventilación con control de presión con una presión inspiratoria por encima del PEEP igual al ΔP basal para mantener un Vt similar independientemente del modo de ventilación previo.

Se realizó una grabación basal de EIT de 5 minutos antes de iniciar la maniobra de reclutamiento.

La maniobra consistió en una inflación sostenida a 35 cmH₂O, que se mantuvo hasta que la curva de impedancia global mostró una meseta -sugestiva del fin de un reclutamiento significativo- o durante una duración máxima de 25 segundos. Este enfoque se introdujo como medida de seguridad para evitar una sobredistensión innecesaria y presiones intratorácicas excesivas con posible deterioro hemodinámico. El uso de la curva impedancia-tiempo para guiar la terminación de la inflación sostenida es consistente con el método descrito por Costa et al., que respalda la identificación de la meseta de reclutamiento pulmonar utilizando el monitoreo de impedancia global derivado de EIT.

Tras la maniobra de reclutamiento, se realizó un ensayo de PEEP decremental con pasos de 5 minutos, comenzando desde PEEPnih+4 cmH₂O y disminuyendo progresivamente en incrementos de 1 cmH₂O hasta PEEPnih-4 cmH₂O. El ensayo se interrumpió prematuramente si la señal global de ΔEELI descendía más del 15%, indicando una disminución relevante del volumen pulmonar al final de la espiración. El ensayo también se interrumpió si surgían preocupaciones clínicas, como neumotórax recién sospechado o inestabilidad hemodinámica.

En cada paso de PEEP, se registraron las siguientes variables: frecuencia cardíaca, presión arterial, SpO₂, OSI, presión meseta, ΔP, Vt, Crs global y el porcentaje de distribución de la ventilación en las cuatro regiones de interés (ROIs) de ventral a dorsal. A partir de estas, se derivaron los valores de compliance para las regiones dependientes de la gravedad (CrsD - regiones dorsales) y no dependientes de la gravedad (CrsND - regiones ventrales).