Estimulación del haz de Bachmann para la prevención de la fibrilación auricular de nuevo inicio en pacientes con insuficiencia cardíaca

Antecedentes La insuficiencia cardíaca (IC) crónica es un trastorno cardiovascular prevalente y de mal pronóstico, siendo la fibrilación auricular (FA) la arritmia comórbida más común con la IC. La interacción bidireccional entre la IC y la FA forma un círculo vicioso, elevando significativamente los riesgos de mortalidad, hospitalización y accidente cerebrovascular en los pacientes afectados. Los datos epidemiológicos indican que la incidencia acumulada de FA tras la implantación de un marcapasos alcanza el 30-40%, una tasa marcadamente superior a la de la población general sin implantación de marcapasos.

La estimulación tradicional de la orejuela auricular derecha (OAD), el enfoque clínico de estimulación auricular más utilizado, induce una conducción interauricular prolongada, contracción auricular asincrónica y alteraciones hemodinámicas, que predisponen a los pacientes a la FA. El haz de Bachmann representa el sitio de estimulación auricular más fisiológico; la estimulación en esta región logra una activación sincrónica de las aurículas izquierda y derecha, produciendo una onda P más estrecha en comparación con el ritmo sinusal y la estimulación tradicional de la OAD. Si bien estudios previos han sugerido que la estimulación del haz de Bachmann (EHB) puede reducir la recurrencia y progresión de las arritmias auriculares, sigue existiendo una escasez de ensayos controlados aleatorizados prospectivos que investiguen la eficacia de la EHB en la prevención de la FA de novo en pacientes con IC sometidos a terapia de resincronización cardíaca con estimulación de la rama izquierda (TRC/ERI) o implantación de desfibrilador automático implantable (DAI).

Objetivos del estudio El objetivo principal de este estudio es determinar si la EHB reduce la incidencia de FA de novo dentro de los 12 meses posteriores a la implantación del dispositivo, en comparación con la estimulación tradicional de la OAD, en pacientes con IC con indicaciones de TRC/ERI o implantación de DAI. Los objetivos secundarios incluyen evaluar el impacto de la EHB en el tiempo hasta la primera FA de novo, la seguridad del procedimiento, los parámetros de la función cardíaca, los índices electrofisiológicos y los eventos adversos clínicos (incluyendo rehospitalización por IC, muerte por todas las causas y accidente cerebrovascular) durante el período de seguimiento de 12 meses.

Procedimientos del estudio

1. Evaluación inicial y de selección Los pacientes elegibles se identifican de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Tras obtener el consentimiento informado por escrito, se recopilan los datos basales, incluyendo características demográficas, historial médico, electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, monitorización Holter de 24 horas, ecocardiografía transtorácica, clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), resultados de la prueba de caminata de 6 minutos y niveles del péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP).
2. Aleatorización Los pacientes se estratifican por tipo de dispositivo implantado (TRC/ERI o DAI) y se asignan al azar en una proporción 1:1 al grupo de EHB o al grupo de estimulación de la OAD mediante un sistema centralizado de aleatorización.
3. Intervención Los pacientes del grupo de EHB se someten a la implantación del electrodo auricular en la región del haz de Bachmann, identificada mediante localización anatómica y registro de electrograma intracardíaco. La EHB exitosa se define por cambios característicos en el ECG: onda P positiva en las derivaciones I, II, III y aVF; onda P bifásica o negativa en la derivación V1; duración de la onda P reducida en >10 ms en comparación con el valor basal (en pacientes con bloqueo interauricular preexistente); y documentación del potencial del haz de Bachmann. Si la implantación de la EHB falla, el paciente se convierte inmediatamente a estimulación de la OAD, registrándose en detalle la causa del fallo. En ambos grupos se monitorizan los parámetros de estimulación intraoperatorios (umbral, sensibilidad, impedancia).
4. Seguimiento Todos los pacientes se someten a evaluaciones de seguimiento a las 1 semana, 3 meses, 6 meses, 9 meses y 12 meses posteriores a la implantación. Las evaluaciones de seguimiento incluyen ECG, monitorización Holter de 24 horas, programación del marcapasos, ecocardiografía, reevaluación de la clasificación NYHA, prueba de caminata de 6 minutos, medición del NT-proBNP, seguimiento de los ajustes de medicación y notificación de eventos adversos.
5. Análisis estadístico Todos los datos se analizan de acuerdo con el principio de intención de tratar (por intención de tratar). El criterio de valoración principal se compara mediante análisis de covarianza, y el tiempo hasta la primera FA de novo se evalúa mediante el método de Kaplan-Meier con la prueba de log-rank. Las variables continuas se comparan mediante la prueba t o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, mientras que las variables categóricas se analizan con la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Un valor P bilateral < 0,05 se considera estadísticamente significativo.