Defibrotide en el tratamiento de pacientes con daño hepático después de un trasplante de células madre periféricas

Criterios de inclusión

• Diagnóstico clínico de EVO definido por:

  • Ictericia (bilirrubina ≥ 2 mg/dL) y 2 o más de los siguientes: ascitis, aumento de peso > 5 % por encima del peso inicial (ver Sección 5.2), hepatomegalia, dolor en el RUQ

    • Los pacientes con ictericia e inversión del flujo en el examen Doppler de la vena porta serán elegibles con uno de los siguientes: ascitis, aumento de peso > 5 % por encima del peso inicial, hepatomegalia, dolor RUQ
    • Los pacientes con hepatomegalia preexistente deben tener documentación mediante un examen físico o imágenes de que el tamaño del hígado aumenta con respecto al valor inicial en el momento de la admisión.
  • Pacientes que no cumplen los criterios de la Sección 3.1.1 (es decir. tienen dos de los criterios principales pero no tres) y tienen EVO comprobada por biopsia son elegibles en presencia de características consistentes con enfermedad grave (ver más abajo).
  • Los pacientes con causas concurrentes y confusas de disfunción hepática clínicamente evidentes o evidentes en la ecografía u otras imágenes radiográficas (como evidencia de dilatación de los conductos biliares o defectos tisulares focales) pueden requerir EVO comprobada por biopsia y/o medición elevada del gradiente de presión venosa transhepática en cuña. (≥10 mm de mercurio) para ser considerado elegible. Se puede utilizar el mejor juicio médico y más estudios de imágenes para aclarar el diagnóstico y determinar las causas de confusión de la disfunción hepática.

• Gravedad de VOD definida por:

  • Para los pacientes abordados por el modelo de Bearman (es decir, dentro de los 16 días de SCT y condicionado con BU/CY, CY/TBI o CBV), debe haber un 30% o más de riesgo de VOD grave (consulte el Apéndice B).
  • Para todos los demás pacientes a los que no se dirige el modelo de Bearman (es decir, más de 16 días de SCT y/o no condicionado con BU/CY,

  • CY/TBI o CBV), debe haber insuficiencia multiorgánica concomitante definida como la presencia de uno o más de los siguientes:

    • disfunción renal: a) creatinina ≥2x valor en la fecha de ingreso a la unidad de TMO para acondicionamiento o ≥2x valor más bajo durante el acondicionamiento (utilice el valor más bajo para el cálculo), o b) aclaramiento de creatinina o GFR ≤50% del valor de admisión , o c) dependencia de diálisis"

    • disfunción pulmonar: documentación de saturación de oxigenación ≤ 90% en aire ambiente; requisito de presión positiva/dependencia del ventilador

      ----la disfunción pulmonar no debe ser atribuible a otra causa (p. neumonía infecciosa documentada)

    • disfunción del sistema nervioso central: documentación de confusión, letargo y/o delirio ---- la disfunción del sistema nervioso central no debe atribuirse a otra causa (p. toxicidad documentada de ciclosporina)
  • Los pacientes o sus padres/tutores o el apoderado designado deben tener la capacidad de dar su consentimiento informado voluntario al protocolo. Siempre que sea posible, también se obtendrá el consentimiento del paciente.
  • Los pacientes deben ser ≥ 12 horas después del cese de la heparina
  • El paciente debe tener un diagnóstico elegible de EVO para el día 35 posterior al trasplante

• Criterio de exclusión

  • Se excluyen los pacientes que reciben heparina concomitante u otros anticoagulantes, a menos que se utilicen para el tratamiento rutinario de LVC, instilación fibrinolítica para la oclusión de LVC, diálisis intermitente o ultrafiltración. Se excluyen los pacientes que han recibido t-PA sistémico (concomitante o previo).
  • Pacientes con sangrado agudo significativo no controlado, definido como hemorragia que requiere > 15 cc/kg de concentrado de glóbulos rojos (es decir, un paciente pediátrico que pesa 20 kg y requiere > 300 cc de concentrado de glóbulos rojos/24 horas o un paciente adulto que pesa 70 kg y que requieren >3 unidades de concentrado de glóbulos rojos/24 horas) para reemplazar la pérdida de sangre. Estos parámetros deben ser revisados ​​antes de la inscripción por el PI o su designado.

  • Pacientes con inestabilidad hemodinámica como se define a continuación:

    • La estabilidad hemodinámica se define como no tener necesidad de soporte presor O ser capaz de mantener la presión arterial media dentro de 1 DE de los niveles ajustados por edad con soporte presor (consulte el Apéndice D)
    • Los pacientes que requieren dosis renal de dopamina sola (2-5 mcg/kg/min) son elegibles sin medición de la presión arterial media
  • Pacientes con GVHD de grado B-D, clasificados de acuerdo con el índice de gravedad IBMTR (consulte el Apéndice G). Tenga en cuenta que los pacientes con piel de Grado B solo son elegibles.

  • Pacientes intubados por enfermedad pulmonar intrínseca documentada

    --- Los pacientes intubados secundariamente a una barrera mecánica a la ventilación, por ejemplo, edema pulmonar o ascitis, serán elegibles siempre que la relación PaO2/FiO2 sea ≥ 300 y/o el índice de oxígeno (OI={MAP x FiO2}÷ PaO2 x 100) es ≤ 25% en el momento de la inscripción

  • Pacientes que cumplen los criterios comunes de toxicidad de Grado IV para neurotoxicidad (que no sean confusión y/o delirio de Grado IV), es decir, coma, convulsiones, psicosis tóxica
  • Pacientes que actualmente están recibiendo tratamiento con otro agente experimental.
  • Tenga en cuenta que un agente experimental en este entorno se define como cualquier fármaco o dispositivo utilizado bajo una designación IND que está asociado con efectos sistémicos que podrían influir en el resultado de un paciente con EVO grave. Si el uso continuado de un agente experimental se considera tanto necesario como apropiado, esto debe ser revisado y aprobado caso por caso por el PI del estudio general, el Dr. Paul Richardson, o su designado, quien aprobará el ingreso de los pacientes que están siendo tratado simultáneamente con otro agente experimental solo si no hay evidencia de una posible interacción farmacocinética adversa o toxicidad superpuesta.