Natrecor (Nesiritide) en el manejo elegible para trasplante de insuficiencia cardíaca congestiva-TMAC

Las concentraciones endógenas de péptido natrurético de tipo B (BNP) se correlacionan con la gravedad de la insuficiencia cardíaca (IC) y están significativamente elevadas en pacientes con IC grave en etapa terminal. Sin embargo, la respuesta compensatoria biológica normal al BNP se atenúa en pacientes con insuficiencia cardíaca grave. Los pacientes que son candidatos a trasplante cardíaco UNOS 1B tienen relativamente pocas opciones de tratamiento, a pesar de que constituyen una población de pacientes muy enfermos. Estas opciones incluyen obtener un trasplante, si hay uno disponible, recibir inotrópicos y/o vasodilatadores intravenosos, o que le implanten un dispositivo de apoyo circulatorio (p. Dispositivo de Asistencia Ventricular Izquierda). Natrecor (Nesiritide) es una forma humana recombinante de BNP aprobada para su uso en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada. Se dispone de información limitada de ensayos clínicos controlados sobre los efectos de la infusión de Natreor (nesiritida) durante más de 72 horas. Sin embargo, según los informes de la bibliografía, investigadores independientes han utilizado Natrecor (nesiritide) durante mucho más tiempo en pacientes con IC en etapa terminal, incluidos los candidatos a trasplante cardíaco UNOS Status 1B, que son refractarios a la atención estándar. En estos pacientes, Natrecor (nesiritida) se ha administrado de forma segura mediante infusión continua durante más de 2 y hasta 210 días. Estas experiencias demostraron que la infusión continua de Natrecor (nesiritide) fue bien tolerada, mejoró de manera uniforme la hemodinámica (circulación de la sangre y las fuerzas involucradas), mantuvo estable la función renal (riñón) y redujo la necesidad de dispositivos de asistencia ventricular durante la espera prolongada por problemas cardíacos. trasplante. En ensayos clínicos controlados informados en la literatura, Natrecor (nesiritide) se administró concomitantemente con varios otros agentes terapéuticos estándar para la IC, como diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), betabloqueantes, dopamina, dobutamina, anticoagulantes, digoxina y orales. nitratos La dosificación concomitante fue bien tolerada y no se observaron interacciones medicamentosas. No se ha realizado ningún ensayo controlado aleatorizado para evaluar la seguridad del tratamiento combinado con nesiritida y milrinona. Se llevaron a cabo varias investigaciones debido a las preocupaciones sobre el posible efecto hipotensor (disminución de la presión arterial) aditivo que estos dos agentes pueden ejercer cuando se administran simultáneamente. Los investigadores del estudio informaron que la dosificación simultánea de milrinona y nesiritida parecía ser segura y beneficiosa, sin evidencia de un efecto hipotensor aditivo (disminución de la presión arterial). El ensayo TMAC investigará la seguridad y la eficacia de Natrecor (nesiritida), en comparación con el placebo, cuando se agregue a la atención estándar en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria en etapa terminal. , multicéntrico, doble ciego (ni el médico ni el paciente saben si al paciente se le está administrando un placebo o el fármaco de prueba), se llevará a cabo un estudio controlado con placebo con candidatos a trasplante cardíaco UNOS Status 1B (o equivalente) que reciben cuidados e infusión intravenosa continua de dobutamina o milrinona mientras se espera el trasplante de corazón. Aproximadamente 120 pacientes participarán en este estudio. Los pacientes inscritos serán aleatorizados 1:1 para recibir Natrecor (nesiritida) mediante infusión continua además de la atención estándar y un inotrópico (medicamentos como dobutamina o milrinona utilizados para aumentar la frecuencia cardíaca y mejorar la fuerza de la contracción cardíaca), o para recibir placebo por infusión continua además de la atención estándar y un inotrópico (dobutamina o milrinona). Los pacientes serán tratados como pacientes hospitalizados o ambulatorios, de acuerdo con las pautas de este protocolo y las prácticas del centro de estudio. Todos los pacientes continuarán recibiendo sus medicamentos cardíacos habituales a largo plazo (excluyendo la nesiritida comercial). Los ajustes de la dosis del fármaco del estudio se pueden realizar de acuerdo con las pautas de este protocolo y el juicio clínico del investigador, y de acuerdo con las pautas de dosificación. El fármaco del estudio se administrará como una infusión intravenosa continua bajo el control de una bomba de infusión ambulatoria programable durante 28 días. período de tratamiento de -días. Los pacientes serán hospitalizados para el inicio y la titulación del fármaco del estudio a fin de garantizar la seguridad, observar la tolerabilidad y alcanzar la dosis recomendada del fármaco del estudio. El día 0 (detección) implicará completar los procedimientos requeridos y la aleatorización. Los procedimientos de referencia y de detección pueden realizarse el mismo día. Se permitirá una ventana de hasta 7 días entre las visitas del día 0 (detección) y el día 1 (basal) si las circunstancias retrasan el inicio de la dosificación del fármaco del estudio. Al día siguiente, Día 1 (Línea base), comenzará la infusión continua del fármaco del estudio. Los pacientes serán hospitalizados durante un mínimo de 3 días después de comenzar el fármaco del estudio para la titulación y la optimización de la dosis. Se permitirá un período de optimización de dosis de hasta 5 días. Los pacientes serán elegibles para el alta después de completar los procedimientos del estudio en el cuarto día de dosificación (Día 4). Los pacientes regresarán a la clínica para visitas semanales (± 2 días) hasta el día 28 (terminación del tratamiento) y nuevamente el día 35 para una visita de seguridad de 7 días después de la dosificación. En la visita del día 28 (finalización del tratamiento), los pacientes pueden ser hospitalizados hasta 24 horas a discreción del investigador para someterse a los procedimientos del estudio de fin de tratamiento. Este estudio incluye dos subestudios: el subestudio de pruebas de función pulmonar y el subestudio de tasa de filtración glomerular. Se pedirá a todos los pacientes de TMAC que participen en estos subestudios. La participación es opcional y no afecta la inscripción o participación en TMAC. La hipótesis del estudio es que la administración continua de Natrecor (nesiritide) durante 28 días cuando se agrega a la atención estándar (incluidos los inotrópicos) es segura y proporciona un beneficio clínico en comparación con el placebo agregado a la terapia de atención estándar (incluidos los inotrópicos). El fármaco del estudio se administrará de forma continua como una infusión de velocidad fija durante 28 días sin una dosis en bolo. La dosificación de Natrecor (nesiritide) comenzará en 0,005 mcg/kg/min y se puede ajustar a una dosis máxima de 0,015 mcg/kg/min.