Estudio de lactancia sobre el metabolismo óseo y la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP)

El embarazo y la lactancia son estados de alteración del metabolismo óseo y del calcio materno que pueden tener un impacto significativo en el desarrollo de la masa ósea máxima. Si bien estos dos estados se caracterizan por diferentes entornos hormonales, ambos se han asociado con una pérdida ósea significativa. El mecanismo hormonal materno para proporcionar calcio para satisfacer las necesidades del feto en desarrollo parece diferir de los que satisfacen las necesidades de la lactancia. Durante el embarazo, los 30 g de calcio que requiere el feto provienen principalmente de un aumento en la absorción de calcio intestinal materno que está mediada por 1, 25 dihidroxi vitamina D y otros factores. Varios estudios han medido la 1, 25 dihidroxi vitamina D total y libre durante el embarazo y han encontrado que los valores casi se duplican. Los niveles séricos de hormona paratiroidea (PTH) caen a alrededor del 10-30 % del valor medio en mujeres no embarazadas en el primer trimestre y luego aumentan al rango medio normal al término, mientras que el calcio ionizado permanece normal durante todo el embarazo. Los niveles de PTHrP aumentan gradualmente durante el embarazo, aunque la fuente (materna, fetal o placentaria) sigue sin estar clara. La mayoría de los estudios del metabolismo óseo en humanos durante el embarazo midieron los cambios en los marcadores de recambio óseo en lugar de la densidad ósea para evitar la exposición del feto a la radiación. Estos estudios se han confundido por varias variables, como los efectos de la hemodilución en el embarazo, las tasas de filtración glomerular (TFG) alteradas, la degradación y la eliminación de marcadores por la placenta, lo que puede enturbiar los resultados. Algunos de estos estudios informan un aumento en los marcadores urinarios de resorción ósea desde el comienzo hasta la mitad del embarazo, mientras que los marcadores de formación ósea disminuyen y luego aumentan antes del término. Es importante destacar que nadie ha evaluado los marcadores de última generación de formación ósea, como P1NP, en el embarazo o la lactancia.

Durante la lactancia en humanos, se estima que se producen de 600 a 1000 ml de leche al día con una pérdida diaria de calcio de 200 a 400 mg. A diferencia del embarazo, la mayor parte de este calcio proviene de la desmineralización del esqueleto materno y probablemente esté mediado predominantemente por PTHrP en el contexto de niveles bajos de estrógeno. Los niveles de PTHrP son significativamente más altos en mujeres lactantes que en controles no lactantes, mientras que la PTH intacta se reduce en aproximadamente un 50 % durante los primeros meses de lactancia. La fuente de PTHrP es probablemente la glándula mamaria, ya que los niveles de PTHrP se elevan 10 000 veces en la leche y los niveles de PTHrP materna circulante aumentan aún más con la lactancia. Esto también está respaldado por un modelo de ratón en el que la ablación específica del tejido del gen PTHrP en la glándula mamaria lactante resultó en una disminución de la pérdida ósea durante la lactancia. Cuando la PTHrP entra en la circulación materna, estimula la reabsorción ósea materna del esqueleto y la reabsorción de calcio en los túbulos renales. La PTHrP suprime indirectamente la PTH a medida que el calcio ionizado se eleva a niveles superiores a los normales. Los niveles de 1, 25 dihidroxivitamina D caen dentro del rango normal durante la lactancia, aunque se ha informado que son más altos en las mujeres que amamantan que en las que no amamantan después del parto. La absorción intestinal de calcio también vuelve a la normalidad durante el período posparto. Las mediciones seriadas de la densidad ósea obtenidas durante la lactancia muestran una caída del 3 al 10 % en el hueso trabecular (columna vertebral, cadera, fémur) con una pérdida menor del 1 al 2 % en el hueso cortical. Ambas pérdidas son mucho mayores que las observadas en mujeres posmenopáusicas tempranas o en mujeres que reciben terapia con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Esto implica que no es solo la caída de estrógeno lo que media en la pérdida ósea durante la lactancia. La pérdida ósea durante la lactancia parece ser transitoria ya que hay una rápida recuperación de la densidad ósea en las mujeres posparto con el destete y la reanudación de la menstruación.

Los marcadores de resorción ósea se han medido en la orina en varios estudios prospectivos de lactancia en humanos donde se ha informado que están elevados de 2 a 3 veces. Sin embargo, estos resultados pueden confundirse por una disminución en la TFG y la contracción del volumen que puede ocurrir durante la lactancia en comparación con el embarazo. Sorprendentemente, los marcadores más confiables de resorción ósea medidos en suero (CTX y NTX) no se han medido en un estudio de lactancia controlado. Se ha informado que los marcadores de formación ósea medidos por osteocalcina (Oc) y fosfatasa alcalina específica del hueso (BSAP) son más altos durante la lactancia. Sin embargo, estos resultados son difíciles de interpretar ya que BSAP no es un marcador muy sensible de formación ósea. Han surgido datos recientes que sugieren que Oc puede medir tanto la resorción ósea como la formación. La medida actual más precisa de la formación ósea son los telopéptidos séricos amino-terminales de procolágeno 1 (P1NP), que no se ha medido en un estudio de control de mujeres lactantes.

Este es un estudio de cohorte piloto prospectivo de mujeres lactantes posparto, mujeres no lactantes posparto y controles sanos emparejados que no están actualmente o no han estado embarazadas recientemente. Los investigadores esperan estimar las diferencias medibles en la formación y reabsorción ósea mediante la comparación de muestras de sangre y orina de mujeres lactantes con mujeres posparto no lactantes y controles normales. Se reclutarán 100 voluntarias de entre 21 y 45 años para lograr 75 sujetos evaluables o 25 en cada uno de los tres grupos. Hay dos visitas de estudio, una a las 6-8 semanas y otra a las 12-14 semanas posparto. Los controles normales se verán durante la fase folicular de su ciclo menstrual y serán de la misma edad y raza que las mujeres en el posparto.