El efecto de montelukast en pacientes con tos crónica e hiperreactividad bronquial (montelukast)

La tos crónica es un problema frecuente en la práctica general y una de las razones más comunes de derivación a una clínica respiratoria. Los estudios prospectivos han demostrado que la gran mayoría de los casos de tos crónica se deben a una o más de tres condiciones: rinitis/síndrome de goteo posnasal, asma y enfermedad por reflujo gastroesofágico. Otras causas importantes de tos crónica incluyen la tos posviral (posinfecciosa) y la bronquitis eosinofílica. En solo una minoría de los pacientes con tos crónica no se puede encontrar la causa. Esto se llama tos idiopática.

El análisis y el tratamiento de pacientes con tos crónica a menudo resultaron difíciles y decepcionantes. Sin embargo, los centros en los que se implementó un protocolo diagnóstico y terapéutico integral reportaron excelentes resultados. Por lo tanto, se abre la primera clínica para la tos en The Isala Klinieken, Zwolle/Países Bajos en 2004.

La tos asmática suele ir acompañada de los síntomas más típicos de disnea y sibilancias. En un subgrupo de asmáticos, sin embargo, la tos es el síntoma único o predominante. Esta condición se denomina asma variante de la tos (ACV). La tos debida a CVA generalmente mejora dentro de la primera semana de tratamiento con broncodilatadores inhalados; sin embargo, la resolución completa de la tos puede requerir hasta 8 semanas de tratamiento combinado con broncodilatadores inhalados y corticosteroides. Un subgrupo de pacientes con CVA con tos refractaria grave puede requerir esteroides sistémicos (orales), solos o seguidos de una terapia inhalada.

Los leucotrienos están contribuyendo significativamente a la patobiología del asma. Estas 'vías del asma' podrían ser suprimidas por inhibidores de leucotrienos. Múltiples ensayos clínicos han demostrado la capacidad de los modificadores de leucotrienos para mejorar los síntomas, la función pulmonar y la hiperreactividad bronquial en el asma crónica, así como en el asma inducida por el ejercicio y la aspirina. Hasta hace poco, los efectos antitusivos de esta clase de fármacos no se habían investigado adecuadamente. Spector y Tan concluyeron en un ensayo piloto con solo 14 pacientes que 10 mg de montelukast parecen ser efectivos en el ACV. Sin embargo, hoy en día en el tratamiento del asma, montelukast se usa ampliamente en una dosis de 10 mg. Por lo tanto, tenemos la intención de estudiar los efectos de montelukast sobre la tos crónica (puntuación de tos VAS) en una población de pacientes más amplia; ¿Es montelukast superior al placebo en el tratamiento de pacientes con tos crónica y una hiperreactividad bronquial demostrada?

Objetivo del estudio:

El propósito es determinar si montelukast durante 6 semanas tiene efectos antitusígenos superiores (medidos con la EVA para la tos) en comparación con el placebo en pacientes con tos que dura > 8 semanas y aumento de la hiperreactividad bronquial.

Diseño del estudio:

Ensayo Montelukast: ensayo aleatorizado doble ciego prospectivo de un solo centro.

En el estudio de montelukast, 84 pacientes de entre 18 y 90 años, derivados a la consulta externa de tos con tos crónica y aumento de la hiperreactividad bronquial, serán reclutados después de obtener el consentimiento informado.

Los pacientes serán aleatorizados (por sexo, edad, tabaquismo, duración de los síntomas y uso de corticosteroides inhalados) a un tratamiento de 6 semanas con 10 mg diarios de montelukast o placebo. Antes de la aleatorización, todos los pacientes deben completar la Escala analógica visual (VAS) para la detección del grado de tos en las últimas 24 horas y la versión holandesa del Cuestionario de tos de Leicester (LCQ) para la detección de la calidad de vida específica de la enfermedad. Los eventos adversos se anotarán en este período. Finalmente, se compararán ambos grupos.

Los corticosteroides inhalados pueden continuarse durante el estudio a una dosis constante. Los esteroides nasales, oftalmológicos y dermatológicos están permitidos según las necesidades individuales, pero su dosis debe mantenerse constante durante todo el ensayo.

Los bloqueadores H1, los anticolinérgicos nasales y las preparaciones nasales u oftalmológicas de nedocromil o cromoglicato están permitidos para el tratamiento de la rinitis alérgica.

Población de estudio:

Pacientes entre 18 y 90 años, remitidos a consulta externa de tos por tos crónica e hiperreactividad bronquial potenciada.

Intervención:

Los pacientes entre 16 y 90 años, derivados a la consulta externa de tos con tos crónica y aumento de la hiperreactividad bronquial, recibirán montelukast 10 mg diarios o placebo durante 6 semanas.

Punto final principal del estudio:

1. Diferencia en las puntuaciones de la EVA para la tos; montelukast vs placebo.

Criterios de valoración secundarios del estudio:

1. Diferencia en la puntuación media en el Cuestionario de tos de Leicester (LCQ) entre los dos grupos de tratamiento; montelukast vs placebo.
2. Comparación de los eventos adversos de montelukast vs placebo.

Aleatorización:

Los pacientes serán aleatorizados mediante un programa informático de minimización de los siguientes factores: sexo, edad, tabaquismo, duración de los síntomas y uso de corticosteroides inhalados.

Análisis estadístico:

El análisis primario será por intención de tratar. El cambio medio en el criterio principal de valoración (LCQ total y puntuaciones de dominio) después de 6 semanas entre los grupos se analizará mediante una prueba t no pareada. Esta prueba también se utilizará para analizar las diferencias después de 6 semanas en los criterios de valoración secundarios (puntuación de tos EVA).

Dado que los criterios de valoración primarios y secundarios del estudio se medirán más de dos veces (medidos repetidamente), el curso de estas puntuaciones a lo largo del tiempo se evaluará mediante el análisis MANOVA. Para probar las diferencias en proporciones (proporción de pacientes con eventos adversos) se utilizará la prueba de Chi2. Los análisis de datos se realizarán utilizando SPSS versión 12.

Carga, riesgos y ventajas asociadas a la participación:

Se han informado efectos secundarios en el 10 % de los casos; principalmente de dolor de cabeza y dolor abdominal. También pueden ocurrir problemas gastrointestinales, reacciones alérgicas, trastornos psiquiátricos, hepáticos y hematológicos.

Interacciones: Montelukast es metabolizado por CYP3A4. Debe evitarse el uso concomitante de medicamentos inductores de CYP3A4 como fenitoína, fenobarbital o rifampicina.

También se debe evitar la medicación metabolizada por CYP2C8, porque los estudios in vitro han demostrado que montelukast es un potente inhibidor de CYP2C8.

Beneficios: resolución superior de la tos en comparación con el placebo.