Anomalías del intervalo QT en la diabetes tipo 2 tratada con sulfonilureas: relación con la hipoglucemia inducida por el tratamiento

Antecedentes/Base científica:

La hipoglucemia es la complicación aguda más común de la diabetes y puede limitar los esfuerzos terapéuticos para mejorar el control glucémico. Es un efecto secundario potencial de los medicamentos utilizados para tratar la diabetes, particularmente con el uso de insulina exógena o secretagogos de insulina, como el tratamiento con sulfonilureas (SU). Dado que a muchas personas se les recetan estos agentes, la hipoglucemia es frecuente en la práctica clínica, especialmente porque los objetivos del tratamiento se han vuelto más estrictos. Varios estudios han demostrado que la hipoglucemia inducida por insulina provoca una prolongación del intervalo QT corregido (QTc) (Chugh et al), que se asocia con arritmias ventriculares y muerte súbita, quizás como resultado de la hipopotasemia y un aumento de las catecolaminas séricas. Los efectos cardíacos de la hipoglucemia generalmente se asocian con la diabetes tipo 1 y la terapia con insulina. La hipoglucemia en la diabetes tipo 2 (T2DM) con agentes orales, hasta hace poco, no se consideraba tan grave. Recientemente, la hipoglucemia en T2Dm se ha puesto de manifiesto desde los resultados saludables de los ensayos ACCORD, ADVANCE y VADT, cada uno de los cuales implicó a la hipoglucemia como una causa del aumento de muertes. La mayoría del exceso de muertes en el grupo de tratamiento intensivo de ACCORD se clasificó como muerte súbita cardíaca. Ahora hay un creciente cuerpo de evidencia de que la hipoglucemia es un evento proarrítmico a través de la prolongación del intervalo QT y particularmente en el contexto de la isquemia miocárdica que reduce la tolerancia del tejido miocárdico para la acción proarrítmica adicional de la hipoglucemia.

Es notable que la hipoglucemia ocurre comúnmente en aquellos que usan SU. Por ejemplo, en el Estudio de hipoglucemia del Reino Unido (Grupo de estudio de hipoglucemia del Reino Unido), el 7 % de las personas tratadas con SU tuvo al menos un episodio de hipoglucemia grave (que requirió asistencia externa) y la proporción informó al menos un episodio leve (sintomático, autotratado) fue del 39%, una tasa comparable al tratamiento con insulina. Además, el receptor SU funciona como la subunidad reguladora del canal de potasio (KATP) sensible al trifosfato de adenosina (ATP). Los canales KATP se expresan ampliamente en el corazón y en las células del músculo liso vascular. Durante mucho tiempo ha habido preocupaciones de que los efectos de SU en estos canales puedan afectar el preacondicionamiento isquémico (Cleveland et al), un mecanismo protector en el miocardio. Esto puede representar un impacto deletéreo aditivo específico de las SU en un entorno hipoglucémico.

A pesar de estas preocupaciones teóricas asociadas con el tratamiento con SU, los efectos proarrítmicos de la hipoglucemia inducida por SU no han sido previamente fáciles de estudiar en pacientes ambulatorios. Ahora, las tecnologías ambulatorias duales de CGMS (Maia et al) y ECG ambulatorio (Holter) brindan la oportunidad de examinar esta asociación potencial en condiciones de la vida real. Incluso en ausencia de una prolongación absoluta del intervalo QT, existe evidencia de que la variabilidad del intervalo QT latido a latido también es un marcador de riesgo de muerte súbita y arritmia ventricular (Piccirillo et al.). Además, la variabilidad de la glucosa también puede tener un impacto en el tejido cardíaco. La habituación a la hiperglucemia crónica podría conducir a una situación en la que una disminución repentina de la glucosa plasmática provoque cambios en el intervalo QT, incluso cuando la glucosa se encuentre dentro del rango normal ("hipoglucemia relativa").

Un estudio piloto en nuestra institución de 14 personas con insulina (3 con DM1 y 11 con DM2) mostró una prolongación estadísticamente significativa del QTc durante los períodos de hipoglucemia. La diferencia media en QTc durante hipos fue de 7,8 ms (p <0,05). Se encontró una relación inversa entre la magnitud del aumento de QT durante la hipoglucemia y el QTc basal. Las limitaciones del estudio piloto son que se restringió a aquellos sujetos tratados con insulina y que no se analizó la hipoglucemia relativa y la variabilidad del intervalo QT.

Hipótesis:

La hipoglucemia inducida por sulfonilureas y/o las fluctuaciones en la glucosa son proarrítmicas al prolongar el intervalo QTc y/o aumentar la variabilidad del QTc latido a latido. Se espera que el intervalo QT sea significativamente mayor durante los períodos hipoglucémicos en comparación con los períodos no hipoglucémicos en pacientes con DM2 tratados con SU.

Objetivos:

Examinar la asociación de la hipoglucemia y las fluctuaciones de la glucosa en el intervalo QT y la variabilidad del QT en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con SU. Los pacientes serán estudiados usando Monitoreo Continuo de Glucosa (MCG) y monitoreo ECG ambulatorio (Holter) simultáneos.

Importancia potencial:

La información obtenida de este estudio tiene el potencial de mejorar nuestra comprensión de la relación entre la hipoglucemia y la arritmia cardíaca en pacientes con diabetes.

Proceso de Reclutamiento:

Se invitará a participar en este estudio a los pacientes con diabetes tipo 2 que asistan al Centro de Diabetes del Royal Prince Alfred Hospital que cumplan con los criterios de ingreso. Se les contactará cuando acudan al Centro de Diabetes para recibir tratamiento o mediante una llamada telefónica. Los requisitos del estudio se discutirán con cada participante potencial y se les entregará una copia de la Hoja de información del participante y el Formulario de consentimiento para que se lleven a casa y lean. El número propuesto de participantes para este estudio es de aproximadamente 30 personas.

Intervenciones de investigación:

1. Recogida de sangre
2. Monitoreo Continuo de Glucosa
3. Monitoreo de glucosa en sangre en el hogar
4. monitor holter

Riesgo y efectos secundarios:

No anticipamos ningún evento adverso asociado con la participación en el estudio. Sin embargo, puede haber algunas molestias leves y/o hematomas en el sitio de extracción de sangre, o en la inserción del sensor de glucosa para CGM, o irritación de la piel debido a las cintas adhesivas de ECG requeridas para el monitoreo Holter.