Mejora de la salud mental a través de la integración con la atención primaria en la zona rural de Karnataka

La prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, incluidas las enfermedades cardiovasculares (ECV), la diabetes tipo 2 (DM) y los trastornos mentales comunes (CMD), es decir, ansiedad y depresión, está aumentando en todo el mundo, incluida la India, donde los pacientes con CMD son desatendidos, especialmente en las zonas rurales, debido tanto al estigma como a la falta de proveedores capacitados.

El tratamiento de pacientes con diagnósticos duales implica desafíos especiales y, si no se trata, la enfermedad mental puede contribuir a la falta de cumplimiento y empeorar los resultados.

De manera similar, la falta de capacitación del personal en los Centros de Salud Primaria (PHC) de la India puede resultar en diagnósticos perdidos, tratamiento inapropiado y aumento de la morbilidad y el sufrimiento. Un creciente cuerpo de investigación sugiere que algunos de estos desafíos pueden superarse mediante la integración del tratamiento de pacientes con diagnósticos de comorbilidad, mediante el uso de modelos de atención "escalonada" o "colaborativa". Tal integración también puede ayudar a reducir el estigma de buscar servicios de salud mental.

Planeamos abordar esta necesidad mediante la implementación y evaluación de una intervención integrada de varios niveles en colaboración con 50 clínicas de salud primaria (PHC) en la zona rural de Karnataka mediante un ensayo controlado aleatorio por grupos (cRCT). Nuestro enfoque se basa en la investigación clínica y conductual anterior de nuestro equipo en esta región y se basa en una colaboración de una década entre el Instituto de Investigación de St. John y la Universidad de California en San Francisco. Este estudio reúne a un equipo indo-estadounidense de científicos y representantes gubernamentales con experiencia en el tratamiento y estudio de la salud mental, las enfermedades crónicas, el cambio de comportamiento, el estigma y en la realización de grandes ensayos clínicos en la India rural. También se basa en el trabajo de la Misión Nacional de Salud Rural de la India (NRHM), que recientemente anunció que agregará el control del tabaco a su agenda. Si tiene éxito, esta intervención tiene un alto potencial de ampliación y sostenibilidad.

La intervención propuesta está informada por un Paradigma Social Ecológico que articula la relación entre los entornos sociales y el comportamiento de salud. Utiliza estrategias de cambio de comportamiento guiadas por la Teoría Social Cognitiva. Los pacientes en los PHC de intervención recibirán atención clínica colaborativa integrada por parte de sus médicos, una enfermera administradora de casos y psiquiatras consultores. También participarán en "grupos de vida saludable" basados ​​en la comunidad de 12 meses de duración, en los que se utilizan estrategias cognitivas y conductuales para enfocarse en comportamientos que promuevan la salud, como mayor actividad, mejor dieta, cumplimiento de regímenes médicos, así como resolución de problemas. habilidades, habilidades de afrontamiento y apoyo social. Inicialmente, estos grupos serán cofacilitados por un profesional de salud mental con nivel de maestría y un trabajador comunitario de salud laico capacitado (ASHA) semanalmente durante 3 meses. Durante los 9 meses restantes, la ASHA realizará sesiones mensuales de refuerzo enfocadas en el mantenimiento de los comportamientos de promoción de la salud adquiridos. Los pacientes en los PHC de control recibirán un modelo de atención "estándar mejorado", que incluye proporcionar referencias para necesidades de salud mental.

Para garantizar la estandarización de los procedimientos del estudio en todos los entornos, todo el personal de control de la APS recibirá capacitación básica en los protocolos clínicos establecidos, además de capacitación en la prescripción de medicamentos antidepresivos. Si bien esto puede representar una especie de intervención, no consideramos ético permitir que los pacientes clínicamente deprimidos sean tratados con vitaminas y ansiolíticos, que actualmente se usan con frecuencia en la APS.

Tras una breve fase de puesta en marcha para adaptar medidas y ultimar protocolos, proponemos:

1. Usar ASHA para realizar exámenes de detección basados ​​en la comunidad de depresión, ansiedad, DM y factores de riesgo de ECV durante ferias de salud comunitarias en las áreas de captación de 25 PHC para examinar a) si esto aumenta los diagnósticos posteriores en el PHC de pacientes con enfermedades mentales comórbidas y diagnósticos de enfermedades crónicas y b) si es probable que dichos pacientes ingresen y permanezcan en tratamiento, en comparación con el tamizaje estándar basado en la APS.
2. Implementar y evaluar los efectos de brindar capacitación al personal en el modelo de atención colaborativa de salud mental integrada (depresión, ansiedad) y enfermedades cardiovasculares (hipertensión, diabetes, ECV) al personal de la APS de intervención y compararlos con el personal de la APS de control con respecto a a) conocimiento y habilidades clínicas usando viñetas de pacientes clínicos, y b) satisfacción percibida reportada por los pacientes de la clínica en los APS de intervención y control.
3. Implementar y evaluar los efectos de nuestra intervención clínica integrada multinivel y basada en la comunidad para pacientes de atención primaria con comorbilidad en comparación con los servicios de tratamiento estándar mejorados no integrados en un ECA cRC con 50 PHC participantes, con respecto a la salud mental ( depresión y ansiedad) y resultados de salud física (diabetes y enfermedades cardiovasculares) después de la intervención, seguimiento a los 6 y 12 meses.