Verbesserung der psychischen Gesundheit durch Integration in die Grundversorgung im ländlichen Karnataka

Die Prävalenz chronischer, nicht übertragbarer Krankheiten, darunter Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD), Typ-2-Diabetes (DM) und häufige psychische Störungen (CMD), d. h. Angstzustände und Depressionen, nimmt weltweit zu, auch in Indien, wo sich Patienten mit CMD befinden insbesondere in ländlichen Gebieten aufgrund von Stigmatisierung und Mangel an ausgebildeten Anbietern unterversorgt.

Die Behandlung von Patienten mit Doppeldiagnosen ist mit besonderen Herausforderungen verbunden, und wenn sie nicht behandelt werden, können psychische Erkrankungen zu einer Nichteinhaltung und schlechteren Ergebnissen führen.

Ebenso kann mangelnde Schulung des Personals in Indiens primären Gesundheitszentren (PHC) zu verpassten Diagnosen, unangemessener Behandlung sowie erhöhter Morbidität und Leiden führen. Eine wachsende Zahl von Forschungsergebnissen legt nahe, dass einige dieser Herausforderungen durch die integrierte Behandlung von Patienten mit komorbiden Diagnosen überwunden werden können, indem „gestufte“ oder „kollaborative“ Pflegemodelle zum Einsatz kommen. Eine solche Integration kann auch dazu beitragen, das Stigma der Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste zu verringern.

Wir planen, diesem Bedarf durch die Implementierung und Evaluierung einer mehrstufigen integrierten Intervention in Zusammenarbeit mit 50 Primary Health Clinics (PHC) im ländlichen Karnataka mithilfe einer Cluster-randomisierten kontrollierten Studie (cRCT) gerecht zu werden. Unser Ansatz basiert auf der bisherigen klinischen und Verhaltensforschung unseres Teams in dieser Region und baut auf einer jahrzehntelangen Zusammenarbeit zwischen dem St. John's Research Institute und der University of California San Francisco auf. Diese Studie vereint ein indisch-amerikanisches Team aus Wissenschaftlern und Regierungsvertretern mit Fachkenntnissen in der Behandlung und Untersuchung von psychischer Gesundheit, chronischen Krankheiten, Verhaltensänderungen und Stigmatisierung sowie in der Durchführung großer klinischer Studien im ländlichen Indien. Es baut auch auf der Arbeit der indischen National Rural Health Mission (NRHM) auf, die kürzlich angekündigt hat, die Tabakkontrolle auf ihre Agenda zu setzen. Im Erfolgsfall hat diese Intervention daher ein hohes Potenzial für Ausweitung und Nachhaltigkeit.

Die vorgeschlagene Intervention basiert auf einem sozial-ökologischen Paradigma, das die Beziehung zwischen sozialen Einstellungen und Gesundheitsverhalten artikuliert. Es verwendet Verhaltensänderungsstrategien, die von der kognitiven Sozialtheorie geleitet werden. Patienten in Interventions-PHCs erhalten eine integrierte, kooperative klinische Betreuung durch ihre Ärzte, einen Krankenpfleger und beratende Psychiater. Sie werden auch an 12-monatigen gemeinschaftsbasierten „Healthy Living-Gruppen“ teilnehmen, in denen kognitive und Verhaltensstrategien eingesetzt werden, um gesundheitsfördernde Verhaltensweisen wie erhöhte Aktivität, verbesserte Ernährung, Einhaltung medizinischer Behandlungspläne sowie Problemlösung anzusprechen Fähigkeiten, Bewältigungsfähigkeiten und soziale Unterstützung. Diese Gruppen werden zunächst drei Monate lang wöchentlich von einem Psychologen mit Master-Abschluss und einem ausgebildeten Laien-Community-Health-Outreach-Worker (ASHA) betreut. Während der verbleibenden 9 Monate wird die ASHA monatliche Auffrischungssitzungen durchführen, die sich auf die Aufrechterhaltung der erworbenen gesundheitsfördernden Verhaltensweisen konzentrieren. Patienten in Kontroll-PHCs erhalten ein „erweitertes Standard“-Versorgungsmodell, das die Bereitstellung von Überweisungen für psychische Gesundheitsbedürfnisse umfasst.

Um die Standardisierung der Studienabläufe in allen Settings zu gewährleisten, erhalten alle Kontrollmitarbeiter des PHC eine Grundschulung in etablierten klinischen Protokollen sowie eine Schulung in der Verschreibung von Antidepressiva. Auch wenn dies eine Art Intervention darstellen mag, hielten wir es nicht für vertretbar, klinisch depressiven Patienten die Behandlung mit Vitaminen und Anxiolytika zu ermöglichen, die derzeit in der primären Gesundheitsversorgung häufig eingesetzt werden.

Nach einer kurzen Anlaufphase zur Anpassung der Maßnahmen und Fertigstellung der Protokolle schlagen wir Folgendes vor:

1. Nutzen Sie ASHAs, um während kommunaler Gesundheitsmessen in den Einzugsgebieten von 25 PHCs ein gemeindebasiertes Screening auf Depressions-, Angst-, DM- und CVD-Risikofaktoren durchzuführen, um zu untersuchen, a) ob dies die Folgediagnosen von Patienten mit komorbider psychischer Erkrankung in der PHC erhöht und Diagnosen chronischer Krankheiten und b) ob bei solchen Patienten die Wahrscheinlichkeit, dass sie eine Behandlung aufnehmen und dort bleiben, genauso hoch ist wie beim standardmäßigen PHC-basierten Screening.
2. Implementieren und bewerten Sie die Auswirkungen der Bereitstellung von Personalschulungen im kollaborativen Pflegemodell für integrierte psychische Gesundheit (Depression, Angstzustände) und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Bluthochdruck, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) für das Interventionspersonal der PHC und vergleichen Sie diese mit dem Kontrollpersonal der PHC hinsichtlich a) Wissen und klinische Fähigkeiten unter Verwendung klinischer Patientenvignetten und b) wahrgenommene Zufriedenheit, die von Klinikpatienten mit Interventions- und Kontroll-PHCs berichtet wurde.
3. Implementieren und bewerten Sie die Auswirkungen unserer mehrstufigen integrierten klinischen und gemeindebasierten Intervention für komorbide Patienten in der Grundversorgung im Vergleich zu den erweiterten nicht integrierten Standardbehandlungsdiensten in einem cRCT mit 50 teilnehmenden PHC im Hinblick auf die psychische Gesundheit ( Depressionen und Angstzustände) und körperliche Gesundheit (Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen) nach der Intervention, 6 Monate und 12 Monate Follow-up.