Melhorando a saúde mental por meio da integração com a atenção primária na zona rural de Karnataka

A prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, incluindo doenças cardiovasculares (DCV), diabetes tipo 2 (DM) e transtornos mentais comuns (TMC), ou seja, ansiedade e depressão, está aumentando em todo o mundo, inclusive na Índia, onde pacientes com DMC são mal atendidos, especialmente nas áreas rurais, devido ao estigma e à falta de provedores treinados.

O tratamento de pacientes com diagnóstico duplo envolve desafios especiais e, se não for tratada, a doença mental pode contribuir para a não adesão e piora dos resultados.

Da mesma forma, a falta de treinamento da equipe nos Centros Primários de Saúde (APS) da Índia pode resultar em diagnósticos perdidos, tratamento inadequado e aumento da morbidade e do sofrimento. Um crescente corpo de pesquisa sugere que alguns desses desafios podem ser superados integrando o tratamento de pacientes com diagnósticos de comorbidade, usando modelos de cuidados "escalonados" ou "colaborativos". Essa integração também pode ajudar a reduzir o estigma de procurar serviços de saúde mental.

Planejamos atender a essa necessidade implementando e avaliando uma intervenção integrada de vários níveis em colaboração com 50 clínicas de saúde primária (PHC) na zona rural de Karnataka, usando um ensaio controlado randomizado (cRCT) por cluster. Nossa abordagem é baseada na pesquisa clínica e comportamental anterior de nossa equipe nesta região e se baseia em uma colaboração de uma década entre o St. John's Research Institute e a University of California San Francisco. Este estudo reúne uma equipe indo-americana de cientistas e representantes do governo com experiência no tratamento e estudo de saúde mental, doenças crônicas, mudança de comportamento, estigma e na condução de grandes ensaios clínicos na Índia rural. Também se baseia no trabalho da Missão Nacional de Saúde Rural da Índia (NRHM), que recentemente anunciou que incluirá o controle do tabagismo em sua agenda. Se for bem-sucedida, esta intervenção tem alto potencial de expansão e sustentabilidade.

A intervenção proposta é informada por um Paradigma Ecológico Social que articula a relação entre ambientes sociais e comportamentos de saúde. Utiliza estratégias de mudança de comportamento guiadas pela Teoria Social Cognitiva. Os pacientes em PHCs de intervenção receberão atendimento clínico colaborativo integrado por seus médicos, uma enfermeira gerente de caso e psiquiatras consultores. Eles também participarão de "grupos de vida saudável" de 12 meses baseados na comunidade, nos quais estratégias cognitivas e comportamentais são usadas para direcionar comportamentos de promoção da saúde, como aumento de atividade, dieta melhorada, adesão a regimes médicos, bem como resolução de problemas habilidades, habilidades de enfrentamento e apoio social. Esses grupos serão inicialmente co-facilitados por um profissional de saúde mental com nível de mestrado e um trabalhador leigo de extensão em saúde comunitária (ASHA) treinado semanalmente por 3 meses. Durante os 9 meses restantes, o ASHA realizará sessões mensais de reforço com foco na manutenção dos comportamentos de promoção da saúde adquiridos. Os pacientes em PHCs de controle receberão um modelo de atendimento "padrão aprimorado", que inclui o fornecimento de encaminhamentos para necessidades de saúde mental.

Para garantir a padronização dos procedimentos do estudo em todos os locais, toda a equipe de controle da APS receberá treinamento básico em protocolos clínicos estabelecidos, além de treinamento na prescrição de medicamentos antidepressivos. Embora isso possa representar uma espécie de intervenção, não consideramos ético permitir que pacientes clinicamente deprimidos sejam tratados com vitaminas e ansiolíticos, que atualmente são usados ​​com frequência na APS.

Após uma breve fase de arranque para adaptação de medidas e finalização de protocolos, propomos:

1. Use ASHAs para realizar triagem baseada na comunidade de fatores de risco de depressão, ansiedade, DM e DCV durante feiras de saúde comunitária nas áreas de abrangência de 25 PHCs para examinar a) se isso aumenta os diagnósticos subsequentes no PHC de pacientes com saúde mental comórbida e diagnósticos de doenças crônicas eb) se esses pacientes têm a mesma probabilidade de iniciar e permanecer em tratamento, em comparação com a triagem padrão baseada na APS.
2. Implementar e avaliar os efeitos de fornecer treinamento de equipe no modelo de cuidado colaborativo de saúde mental integrada (depressão, ansiedade) e doença cardiovascular (hipertensão, diabetes, DCV) para a equipe de intervenção da APS e compará-los com a equipe de controle da APS em relação a a) conhecimento e habilidades clínicas usando vinhetas de pacientes clínicos, e b) satisfação percebida relatada por pacientes clínicos em APS de intervenção e controle.
3. Implementar e avaliar os efeitos de nossa clínica integrada multinível e intervenção baseada na comunidade para pacientes com comorbidade da atenção primária em comparação com os serviços de tratamento padrão não integrados aprimorados em um cRCT com 50 APS participantes, no que diz respeito à saúde mental ( depressão e ansiedade) e saúde física (diabetes e doenças cardiovasculares) no pós-intervenção, 6 meses e 12 meses de acompanhamento.