Migliorare la salute mentale attraverso l'integrazione con le cure primarie nel Karnataka rurale

La prevalenza di malattie croniche non trasmissibili, tra cui malattie cardiovascolari (CVD), diabete di tipo 2 (DM) e disturbi mentali comuni (CMD), ovvero ansia e depressione, è in aumento in tutto il mondo, inclusa l'India, dove i pazienti con CMD sono sottoserviti, soprattutto nelle zone rurali, a causa sia dello stigma che della mancanza di fornitori qualificati.

Il trattamento dei pazienti con doppia diagnosi comporta sfide speciali e, se non trattata, la malattia mentale può contribuire alla non aderenza e al peggioramento degli esiti.

Allo stesso modo, la mancanza di formazione del personale nei centri sanitari primari (PHC) dell'India può portare a diagnosi mancate, trattamenti inappropriati e aumento della morbilità e della sofferenza. Un numero crescente di ricerche suggerisce che alcune di queste sfide possono essere superate integrando il trattamento dei pazienti con diagnosi di comorbilità, utilizzando modelli di cura "a gradini" o "collaborativi". Tale integrazione può anche aiutare a ridurre lo stigma della ricerca di servizi di salute mentale.

Abbiamo in programma di affrontare questa esigenza implementando e valutando un intervento integrato a più livelli in collaborazione con 50 Primary Health Clinics (PHC) nel Karnataka rurale utilizzando un cluster Randomized Controlled Trial (cRCT). Il nostro approccio si basa sulla precedente ricerca clinica e comportamentale del nostro team in questa regione e si basa su una collaborazione decennale tra il St. John's Research Institute e l'Università della California di San Francisco. Questo studio riunisce un team indo-statunitense di scienziati e rappresentanti del governo con esperienza nel trattamento e nello studio della salute mentale, delle malattie croniche, del cambiamento del comportamento, dello stigma e nella conduzione di ampi studi clinici nell'India rurale. Si basa anche sul lavoro della National Rural Health Mission (NRHM) dell'India, che ha recentemente annunciato che aggiungerà il controllo del tabacco alla sua agenda. In caso di successo, questo intervento ha quindi un alto potenziale di espansione e sostenibilità.

L'intervento proposto è informato da un paradigma ecologico sociale che articola la relazione tra impostazioni sociali e comportamenti di salute. Utilizza strategie di cambiamento del comportamento guidate dalla teoria sociale cognitiva. I pazienti in PHC di intervento riceveranno assistenza clinica collaborativa integrata dai loro medici, un case manager infermiere e consulenti psichiatri. Parteciperanno anche a "Gruppi di vita sana" di 12 mesi basati sulla comunità, in cui vengono utilizzate strategie cognitive e comportamentali per mirare a comportamenti che promuovono la salute, come aumento dell'attività, miglioramento della dieta, aderenza ai regimi medici e risoluzione dei problemi abilità, capacità di coping e supporto sociale. Questi gruppi saranno inizialmente co-facilitati da un professionista della salute mentale di livello Master e da un operatore sanitario di comunità laico qualificato (ASHA) su base settimanale per 3 mesi. Durante i restanti 9 mesi, l'ASHA condurrà sessioni di richiamo mensili incentrate sul mantenimento dei comportamenti di promozione della salute acquisiti. I pazienti in PHC di controllo riceveranno un modello di assistenza "standard avanzato", che include la fornitura di rinvii per esigenze di salute mentale.

Per garantire la standardizzazione delle procedure di studio in tutti i contesti, tutto il personale di controllo PHC riceverà una formazione di base sui protocolli clinici stabiliti, oltre a una formazione sulla prescrizione di farmaci antidepressivi. Sebbene questo possa rappresentare una sorta di intervento, non abbiamo ritenuto etico consentire ai pazienti clinicamente depressi di essere trattati con vitamine e ansiolitici, che sono attualmente frequentemente utilizzati nel PHC.

Dopo una breve fase di avvio per adeguare le misure e finalizzare i protocolli, ci proponiamo di:

1. Utilizzare gli ASHA per condurre uno screening basato sulla comunità dei fattori di rischio di depressione, ansia, DM e CVD durante le fiere della salute della comunità nei bacini di utenza di 25 PHC per esaminare a) se ciò aumenta le diagnosi successive nella PHC di pazienti con comorbilità di salute mentale e diagnosi di malattie croniche e b) se tali pazienti hanno la stessa probabilità di entrare e rimanere in trattamento, rispetto allo screening standard basato sulla PHC.
2. Implementare e valutare gli effetti della formazione del personale nel modello di assistenza collaborativa della salute mentale integrata (depressione, ansia) e delle malattie cardiovascolari (ipertensione, diabete, CVD) al personale PHC di intervento e confrontarli con il personale PHC di controllo rispetto a a) conoscenza e abilità cliniche utilizzando le vignette dei pazienti clinici, e b) la soddisfazione percepita riportata dai pazienti clinici nelle PHC di intervento e di controllo.
3. Implementare e valutare gli effetti della nostra clinica integrata multilivello e dell'intervento basato sulla comunità per i pazienti di cure primarie con comorbilità rispetto ai servizi di trattamento standard non integrati migliorati in un cRCT con 50 PHC partecipanti, per quanto riguarda sia la salute mentale ( depressione e ansia) e risultati di salute fisica (diabete e malattie cardiovascolari) dopo l'intervento, follow-up a 6 e 12 mesi.