Comparación de los resultados de las fracturas complejas de tobillo tratadas con y sin artroscopia de tobillo

Las fracturas agudas de tobillo son una de las principales patologías que alteran la congruencia del tobillo. Estas fracturas son extremadamente comunes con una incidencia de 0.1-0.2% por año. El tratamiento de las fracturas agudas de tobillo está determinado por la clasificación de la lesión en función de los hallazgos radiográficos. El tratamiento quirúrgico con reducción abierta y fijación interna (ORIF) es el tratamiento estándar para las fracturas de tobillo inestables o dislocadas. La realineación anatómica de la articulación y la restauración de la estabilidad del tobillo son los principales objetivos del tratamiento quirúrgico. Durante las últimas décadas, el resultado funcional mejorado ha enfatizado la importancia de la reconstrucción anatómica. Sin embargo, la reducción anatómica exitosa no conduce automáticamente a un resultado clínico favorable. Según varios estudios, el resultado a medio y largo plazo después del tratamiento quirúrgico de las fracturas agudas de tobillo suele ser pobre, incluso aunque se haya logrado la reconstrucción anatómica de la articulación. Los problemas residuales después de las fracturas agudas de tobillo incluyen dolor crónico, rigidez, hinchazón recurrente e inestabilidad. Estos problemas ocurren a pesar de la restauración quirúrgica de la congruencia del tobillo. Cada vez hay más pruebas de que el resultado deficiente podría estar relacionado principalmente con lesiones articulares ocultas que involucran daños en el cartílago y los tejidos blandos. Se ha demostrado que estos trastornos intraarticulares afectan negativamente los resultados clínicos, pero es difícil diagnosticar estas patologías intraarticulares mediante examen físico, radiografía estándar o incluso tomografías computarizadas. En este contexto, muchos autores han documentado bien el valor de la artroscopia de tobillo. La artroscopia de tobillo es una técnica mínimamente invasiva estándar que permite la visualización directa de estructuras intraarticulares sin artrotomía ni osteotomía maleolar. En las últimas décadas se ha convertido en un procedimiento diagnóstico y terapéutico seguro y eficaz. En las fracturas agudas de tobillo, la reducción abierta y fijación interna asistida por artroscopia (AORIF) permite un examen cuidadoso de los aspectos condrales, así como de los ligamentos capsulares e intraarticulares. Si es necesario, las patologías intraarticulares traumáticas pueden abordarse directamente mediante la eliminación de cuerpos libres y ligamentos rotos que se extienden hacia la articulación, realizando una condroplastia o una microfractura si es necesario. Además, permite confirmar la reducción anatómica sin tener ninguna evidencia de que una artroscopia de tobillo suplementaria en el tratamiento de la fractura aguda de tobillo conlleve una mayor tasa de complicaciones.

Hasta el día de hoy, solo hay dos ensayos controlados aleatorios que evalúan el efecto de la artroscopia de tobillo adicional. Los dos estudios disponibles que compararon ORIF con AORIF incluyeron solo pacientes con fracturas aisladas del peroné distal a nivel de la sindesmosis solamente. Estas son las fracturas más simples que se tratan quirúrgicamente con regularidad. Thodarson et al. comparó el tratamiento ORIF de las fracturas de peroné distal complementado con o sin artroscopia de tobillo y encontró que 8 de 9 pacientes tenían daño articular en la cúpula del astrágalo en el grupo de artroscopia. Solo se requirió un tratamiento artroscópico mínimo y no se observaron diferencias en los resultados después de un seguimiento medio de 21 meses. Takao et al. documentaron una lesión osteocondral (OCL) en el 74% en el grupo artroscópico. En su estudio, la puntuación AOFAS media fue significativamente mejor cuando los pacientes fueron tratados artroscópicamente. Además, varios estudios podrían documentar consistentemente que el daño intraarticular es más pronunciado cuanto más compleja es la fractura. En consecuencia, se debe asumir un efecto más distintivo de la artroscopia en fracturas más complejas que involucran dos maléolos o más, en comparación con las fracturas simples.

Sin embargo, hasta ahora, la gran mayoría de las fracturas de tobillo se tratan únicamente mediante procedimientos abiertos. Aún así, las indicaciones para AORIF no están claramente establecidas, y la efectividad de AORIF en comparación con ORIF aún no se ha determinado para fracturas de tobillo complejas donde los investigadores esperarían resultados aún mejores ya que las lesiones intraarticulares son más comunes en estos tipos de fracturas. Además, la importancia pronóstica de las lesiones articulares traumáticas aún no está clara, aunque varios estudios sugieren que tales lesiones pueden ser la fuente de déficits funcionales. Sin embargo, este concepto parece ser intuitivamente comprensible. En este contexto, solo un estudio prospectivo aleatorizado puede responder suficientemente a estas preguntas abiertas. Por lo tanto, los investigadores planean un ensayo controlado aleatorizado destinado a informar el seguimiento a corto, mediano y largo plazo de pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico de fracturas agudas de tobillo (AO A2, A3, B2, B3, C1-C3) - con y sin artroscopia de tobillo.