Porovnání výsledků komplexních zlomenin hlezna léčených s artroskopií hlezna a bez ní

Akutní zlomeniny kotníku jsou jednou z předních patologií narušujících kongruenci kotníku. Tyto zlomeniny jsou extrémně časté s incidencí 0,1–0,2 % ročně. Léčba akutních zlomenin hlezna je dána klasifikací poranění na základě rentgenového nálezu. Operační léčba provádějící otevřenou repozici a vnitřní fixaci (ORIF) je standardem péče o nestabilní nebo dislokované zlomeniny kotníku. Hlavním cílem operačního ošetření je anatomické vyrovnání kloubu a obnovení stability kotníku. Zlepšené funkční výsledky v posledních desetiletích zdůraznily význam anatomické rekonstrukce. Nicméně úspěšná anatomická redukce nevede automaticky k příznivému klinickému výsledku. Podle několika studií je střednědobý a dlouhodobý výsledek po operační léčbě akutních zlomenin kotníku často špatný, i když bylo dosaženo anatomické rekonstrukce kloubu. Mezi reziduální problémy po akutních zlomeninách kotníku patří chronická bolest, ztuhlost, opakující se otoky a nestabilita. Tyto problémy se objevují i ​​přes operativní obnovení kongruence hlezna. Existuje stále více důkazů, že špatný výsledek může být většinou spojen s okultními kloubními poraněními zahrnujícími poškození chrupavky a měkkých tkání. Ukázalo se, že tyto intraartikulární poruchy negativně ovlivňují klinické výsledky, ale je obtížné diagnostikovat tyto intraartikulární patologie fyzikálním vyšetřením, standardní rentgenografií nebo dokonce CT-skenováním. V této souvislosti mnoho autorů dobře zdokumentovalo hodnotu artroskopie kotníku. Artroskopie kotníku je standardní minimálně invazivní technika, která umožňuje přímou vizualizaci intraartikulárních struktur bez artrotomie nebo malleolární osteotomie. V posledních desetiletích se stal bezpečným a účinným diagnostickým a terapeutickým postupem. U akutních zlomenin kotníku umožňuje artroskopicky asistovaná otevřená repozice a vnitřní fixace (AORIF) pečlivé vyšetření chondrálních aspektů i kapsulárních a intraartikulárních vazů. V případě potřeby lze traumatické intraartikulární patologie přímo řešit odstraněním uvolněných tělísek a přetržených vazů zasahujících do kloubu, v případě potřeby provedením chondroplastiky nebo mikrofraktury. Kromě toho umožňuje potvrzení anatomické repozice bez jakéhokoli důkazu, že doplňková artroskopie kotníku při léčbě akutní zlomeniny kotníku vede k vyššímu počtu komplikací.

Do dnešního dne existují pouze dvě randomizované kontrolované studie hodnotící účinek dodatečné artroskopie kotníku. Obě dostupné studie porovnávající ORIF a AORIF zahrnovaly pouze pacienty s izolovanými zlomeninami distální fibuly pouze na úrovni syndesmózy. Jedná se o nejjednodušší zlomeniny, které jsou pravidelně operativně ošetřovány. Thodarson a kol. porovnali léčbu ORIF zlomenin distální fibuly doplněnou nebo bez artroskopie kotníku a zjistili, že 8 z 9 pacientů mělo kloubní poškození talární kopule ve skupině s artroskopií. Byla vyžadována pouze minimální artroskopická léčba a po průměrné době sledování 21 měsíců nebyly zaznamenány žádné rozdíly ve výsledcích. Takao a kol. dokumentovali osteochondrální lézi (OCL) u 74 % v artroskopické skupině. V jejich studii bylo průměrné skóre AOFAS významně lepší, když byli pacienti léčeni artroskopicky. Navíc několik studií mohlo konzistentně dokumentovat, že intraartikulární poškození je tím výraznější, čím komplexnější je zlomenina. V důsledku toho je třeba předpokládat výraznější účinek artroskopie u složitějších zlomenin zahrnujících dva nebo více malleolů - ve srovnání s jednoduchými zlomeninami.

Přesto je dosud naprostá většina zlomenin kotníku řešena pouze otevřenými zákroky. Indikace pro AORIF však nejsou jasně stanoveny a účinnost AORIF ve srovnání s ORIF dosud nebyla stanovena u komplexních zlomenin kotníku, kde by vyšetřovatelé očekávali ještě lepší výsledky, protože intraartikulární léze jsou u těchto typů zlomenin častější. Navíc prognostický význam traumatických kloubních lézí stále zůstává nejasný, ačkoli několik studií naznačuje, že taková zranění mohou být zdrojem funkčních deficitů. Přesto se tento koncept zdá být intuitivně srozumitelný. V této souvislosti může na tyto otevřené otázky dostatečně odpovědět pouze prospektivní randomizovaná studie. Vyšetřovatelé proto plánují randomizovanou kontrolovanou studii určenou ke sledování krátkodobého, střednědobého a dlouhodobého sledování pacientů, kteří podstoupili operační léčbu akutních zlomenin kotníku (AO A2, A3, B2, B3, C1-C3) - s a bez artroskopie kotníku.