Porównanie wyników złożonych złamań stawu skokowego leczonych z i bez artroskopii stawu skokowego

Ostre złamania stawu skokowego są jedną z wiodących patologii zaburzających kongruencję stawu skokowego. Złamania te są niezwykle częste z częstością 0,1-0,2% rocznie. Leczenie ostrych złamań stawu skokowego zależy od klasyfikacji urazu na podstawie wyników badań radiograficznych. Leczenie operacyjne polegające na otwartym nastawieniu i stabilizacji wewnętrznej (ORIF) jest standardem postępowania w przypadku niestabilnych lub zwichniętych złamań stawu skokowego. Anatomiczne wyrównanie stawu i przywrócenie stabilności stawu skokowego to główne cele leczenia operacyjnego. W ciągu ostatnich dziesięcioleci poprawa wyników czynnościowych uwydatniła znaczenie rekonstrukcji anatomicznej. Niemniej jednak udana redukcja anatomiczna nie prowadzi automatycznie do korzystnego wyniku klinicznego. Według kilku badań średnio- i długoterminowe wyniki leczenia operacyjnego ostrych złamań stawu skokowego są często złe, mimo że uzyskano anatomiczną rekonstrukcję stawu. Resztkowe problemy po ostrych złamaniach kostki obejmują przewlekły ból, sztywność, nawracające obrzęki i niestabilność. Problemy te występują pomimo operacyjnego przywrócenia kongruencji stawu skokowego. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że złe wyniki mogą być głównie związane z utajonymi urazami stawów obejmującymi uszkodzenie chrząstki i tkanek miękkich. Wykazano, że te zaburzenia dostawowe negatywnie wpływają na wyniki kliniczne, ale trudno jest zdiagnozować te patologie dostawowe za pomocą badania fizykalnego, standardowej radiografii, a nawet tomografii komputerowej. W tym kontekście wielu autorów dobrze udokumentowało wartość artroskopii stawu skokowego. Artroskopia stawu skokowego jest standardową techniką minimalnie inwazyjną, która umożliwia bezpośrednią wizualizację struktur wewnątrzstawowych bez artrotomii lub osteotomii kostki. W ostatnich dziesięcioleciach stała się bezpieczną i skuteczną procedurą diagnostyczną i terapeutyczną. W przypadku ostrych złamań stawu skokowego artroskopowo wspomagane otwarte nastawienie i stabilizacja wewnętrzna (AORIF) umożliwia dokładne zbadanie aspektów chrzęstnych, a także więzadeł torebkowych i śródstawowych. Jeśli to konieczne, urazowe patologie śródstawowe można bezpośrednio rozwiązać poprzez usunięcie luźnych ciał i pękniętych więzadeł rozciągających się do stawu, wykonanie chondroplastyki lub mikropęknięć, jeśli to konieczne. Ponadto pozwala na potwierdzenie anatomicznej redukcji bez żadnych dowodów na to, że dodatkowa artroskopia stawu skokowego w leczeniu ostrych złamań stawu skokowego prowadzi do wyższego odsetka powikłań.

Do dziś istnieją tylko dwa badania z randomizacją i grupą kontrolną oceniające wpływ dodatkowej artroskopii stawu skokowego. Oba dostępne badania porównujące ORIF z AORIF obejmowały tylko pacjentów z izolowanymi złamaniami dystalnej kości strzałkowej tylko na poziomie syndesmozy. Są to najprostsze złamania, które regularnie leczy się operacyjnie. Thodarsona i in. porównali leczenie ORIF złamań dystalnej kości strzałkowej uzupełnione artroskopią kostki lub bez niej i stwierdzili, że 8 z 9 pacjentów miało uszkodzenie stawu kości skokowej w grupie artroskopowej. Wymagane było jedynie minimalne leczenie artroskopowe i nie odnotowano różnic w wynikach po średnim okresie obserwacji wynoszącym 21 miesięcy. Takao i in. udokumentowali zmianę kostno-chrzęstną (OCL) u 74% w grupie artroskopowej. W ich badaniu średni wynik AOFAS był istotnie lepszy, gdy pacjenci byli leczeni artroskopowo. Co więcej, w kilku badaniach można było konsekwentnie udokumentować, że uszkodzenie śródstawowe jest tym wyraźniejsze, im bardziej złożone jest złamanie. W związku z tym należy przyjąć bardziej wyrazisty efekt artroskopii w bardziej złożonych złamaniach obejmujących dwie lub więcej kostek – w porównaniu ze złamaniami prostymi.

Niemniej jednak do tej pory zdecydowana większość złamań stawu skokowego była leczona wyłącznie za pomocą otwartych procedur. Mimo to wskazania do AORIF nie są jasno określone, a skuteczność AORIF w porównaniu z ORIF nie została jeszcze określona dla złożonych złamań stawu skokowego, w przypadku których badacze spodziewaliby się jeszcze lepszych wyników, ponieważ zmiany śródstawowe są częstsze w tych typach złamań. Co więcej, znaczenie prognostyczne urazowych zmian stawowych nadal pozostaje niejasne, chociaż kilka badań sugeruje, że takie urazy mogą być źródłem deficytów funkcjonalnych. Niemniej koncepcja ta wydaje się intuicyjnie zrozumiała. W tym kontekście tylko prospektywne badanie z randomizacją może w wystarczającym stopniu odpowiedzieć na te otwarte pytania. W związku z tym badacze planują randomizowane badanie kontrolowane mające na celu przedstawienie krótko-, średnio- i długoterminowej obserwacji pacjentów, którzy przeszli leczenie operacyjne ostrych złamań stawu skokowego (AO A2, A3, B2, B3, C1-C3) - z artroskopią stawu skokowego i bez.