Confronto dei risultati delle fratture complesse della caviglia trattate con e senza artroscopia della caviglia

Le fratture acute della caviglia sono una delle principali patologie che disturbano la congruenza della caviglia. Queste fratture sono estremamente comuni con un'incidenza dello 0,1-0,2% all'anno. Il trattamento delle fratture acute della caviglia è determinato dalla classificazione della lesione basata sui reperti radiografici. Il trattamento chirurgico che esegue la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna (ORIF) è lo standard di cura per le fratture della caviglia instabili o lussate. Il riallineamento anatomico dell'articolazione e il ripristino della stabilità della caviglia sono gli obiettivi principali del trattamento operatorio. Negli ultimi decenni il miglioramento dei risultati funzionali ha sottolineato l'importanza della ricostruzione anatomica. Tuttavia, una riduzione anatomica riuscita non porta automaticamente a un esito clinico favorevole. Secondo diversi studi, il risultato a medio e lungo termine dopo il trattamento chirurgico delle fratture acute della caviglia è spesso scarso anche se è stata ottenuta la ricostruzione anatomica dell'articolazione. I problemi residui dopo le fratture acute della caviglia includono dolore cronico, rigidità, gonfiore ricorrente e instabilità. Questi problemi si verificano nonostante il ripristino operativo della congruenza della caviglia. C'è una crescente evidenza che lo scarso esito potrebbe essere principalmente correlato a lesioni articolari occulte che coinvolgono cartilagine e danni ai tessuti molli. È stato dimostrato che questi disturbi intraarticolari influenzano negativamente i risultati clinici, ma è difficile diagnosticare queste patologie intraarticolari mediante esame obiettivo, radiografia standard o persino scansioni TC. In questo contesto, molti autori hanno ben documentato il valore dell'artroscopia di caviglia. L'artroscopia della caviglia è una tecnica minimamente invasiva standard che consente la visualizzazione diretta delle strutture intraarticolari senza artrotomia o osteotomia malleolare. Negli ultimi decenni è diventata una procedura diagnostica e terapeutica sicura ed efficace. Nelle fratture acute della caviglia, la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna assistita artroscopicamente (AORIF) consente un attento esame degli aspetti condrali, nonché dei legamenti capsulari e intraarticolari. Se necessario, le patologie traumatiche intraarticolari possono essere affrontate direttamente rimuovendo corpi sciolti e legamenti rotti che si estendono nell'articolazione, eseguendo se necessario condroplastica o microfratture. Inoltre, consente una conferma della riduzione anatomica senza avere alcuna evidenza che un'artroscopia di caviglia supplementare nel trattamento della frattura acuta della caviglia porti a un tasso di complicanze più elevato.

Fino ad oggi, ci sono solo due studi controllati randomizzati che valutano l'effetto di un'ulteriore artroscopia di caviglia. Entrambi gli studi disponibili che confrontavano ORIF con AORIF includevano solo pazienti con fratture isolate del perone distale solo a livello della sindesmosi. Queste sono le fratture più semplici che vengono regolarmente trattate operativamente. Todarson et al. ha confrontato il trattamento ORIF delle fratture del perone distale integrato con o senza artroscopia della caviglia e ha scoperto che 8 pazienti su 9 presentavano danni articolari alla cupola dell'astragalo nel gruppo artroscopia. È stato richiesto solo un trattamento artroscopico minimo e non sono state notate differenze di esito dopo un follow-up medio di 21 mesi. Takao et al. documentato una lesione osteocondrale (OCL) nel 74% nel gruppo artroscopico. Nel loro studio, il punteggio AOFAS medio era significativamente migliore quando i pazienti venivano trattati in artroscopia. Inoltre, diversi studi potrebbero documentare coerentemente che il danno intraarticolare è tanto più pronunciato quanto più complessa è la frattura. Di conseguenza, si deve presumere un effetto più distintivo dell'artroscopia nelle fratture più complesse che coinvolgono due o più malleoli rispetto alle fratture semplici.

Tuttavia, fino ad ora, la stragrande maggioranza delle fratture della caviglia è gestita solo con procedure a cielo aperto. Tuttavia, le indicazioni per AORIF non sono chiaramente indicate e l'efficacia di AORIF rispetto a ORIF non è stata ancora determinata per le fratture complesse della caviglia in cui i ricercatori si aspetterebbero risultati ancora migliori poiché le lesioni intraarticolari sono più comuni in questi tipi di fratture. Inoltre, l'importanza prognostica delle lesioni articolari traumatiche rimane ancora poco chiara, sebbene diversi studi suggeriscano che tali lesioni possano essere all'origine di deficit funzionali. Tuttavia, questo concetto sembra essere intuitivamente comprensibile. In questo contesto, solo uno studio prospettico randomizzato può rispondere in modo sufficiente a queste domande aperte. Pertanto, i ricercatori pianificano uno studio controllato randomizzato inteso a segnalare il follow-up a breve, medio e lungo termine dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico delle fratture acute della caviglia (AO A2, A3, B2, B3, C1-C3) - con e senza artroscopia di caviglia.