Vergelijking van de resultaten van complexe enkelfracturen behandeld met en zonder enkelartroscopie

Acute enkelfracturen zijn een van de belangrijkste pathologieën die de congruentie van de enkel verstoren. Deze fracturen komen zeer vaak voor met een incidentie van 0,1-0,2% per jaar. De behandeling van acute enkelfracturen wordt bepaald door de classificatie van het letsel op basis van radiografische bevindingen. Operatieve behandeling met open reductie en interne fixatie (ORIF) is de standaardbehandeling voor onstabiele of ontwrichte enkelfracturen. Anatomische herschikking van het gewricht en herstel van de stabiliteit van de enkel zijn de hoofddoelen van de operatieve behandeling. In de afgelopen decennia heeft het verbeterde functionele resultaat het belang van anatomische reconstructie benadrukt. Toch leidt succesvolle anatomische reductie niet automatisch tot een gunstig klinisch resultaat. Volgens verschillende studies is het resultaat op middellange en lange termijn na operatieve behandeling van acute enkelfracturen vaak slecht, ook al is de anatomische reconstructie van het gewricht bereikt. Restklachten na acute enkelfracturen zijn chronische pijn, stijfheid, terugkerende zwelling en instabiliteit. Deze problemen treden op ondanks het operatieve herstel van de congruentie van de enkel. Er zijn steeds meer aanwijzingen dat het slechte resultaat voornamelijk verband houdt met occulte gewrichtsletsels waarbij kraakbeen en weke delen beschadigd zijn. Het is aangetoond dat deze intra-articulaire aandoeningen de klinische resultaten negatief beïnvloeden, maar het is moeilijk om deze intra-articulaire pathologieën te diagnosticeren door middel van lichamelijk onderzoek, standaard radiografie of zelfs CT-scans. In deze context hebben veel auteurs de waarde van artroscopie van de enkel goed gedocumenteerd. Arthroscopie van de enkel is een standaard minimaal invasieve techniek die directe visualisatie van intra-articulaire structuren mogelijk maakt zonder artrotomie of malleolaire osteotomie. In de afgelopen decennia is het een veilige en effectieve diagnostische en therapeutische procedure geworden. Bij acute enkelfracturen maakt artroscopisch geassisteerde open reductie en interne fixatie (AORIF) een zorgvuldig onderzoek van de chondrale aspecten mogelijk, evenals de capsulaire en intra-articulaire ligamenten. Indien nodig kunnen de traumatische intra-articulaire pathologieën direct worden aangepakt door losse lichamen en gescheurde ligamenten die zich in het gewricht uitstrekken te verwijderen, indien nodig chondroplastie of microfracturering uit te voeren. Bovendien maakt het een bevestiging van de anatomische reductie mogelijk zonder enig bewijs dat een aanvullende artroscopie van de enkel bij de behandeling van acute enkelfracturen tot een hoger complicatiepercentage leidt.

Tot op heden zijn er slechts twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die het effect van extra enkelartroscopie evalueren. Beide beschikbare onderzoeken waarin ORIF met AORIF werd vergeleken, omvatten alleen patiënten met geïsoleerde fracturen van de distale fibula alleen ter hoogte van de syndesmose. Dit zijn de meest eenvoudige fracturen die regelmatig operatief worden behandeld. Thodarson et al. vergeleek ORIF-behandeling van distale fibulafracturen aangevuld met of zonder artroscopie van de enkel en vond dat 8 van de 9 patiënten articulaire schade aan de taluskoepel hadden in de artroscopiegroep. Slechts minimale arthroscopische behandeling was nodig en er werden geen uitkomstverschillen opgemerkt na een gemiddelde follow-up van 21 maanden. Takao et al. documenteerde een osteochondrale laesie (OCL) bij 74% van de arthroscopische groep. In hun studie was de gemiddelde AOFAS-score significant beter wanneer patiënten arthroscopisch werden behandeld. Bovendien konden verschillende onderzoeken consistent documenteren dat de intra-articulaire schade meer uitgesproken is naarmate de breuk complexer is. Bijgevolg moet men uitgaan van een meer onderscheidend effect van artroscopie bij complexere fracturen waarbij twee malleoli of meer betrokken zijn - in vergelijking met eenvoudige fracturen.

Desalniettemin wordt tot nu toe de overgrote meerderheid van de enkelfracturen alleen behandeld door middel van open procedures. Toch zijn de indicaties voor AORIF niet duidelijk vermeld, en de effectiviteit van AORIF in vergelijking met ORIF is nog niet vastgesteld voor complexe enkelfracturen waarbij de onderzoekers zelfs betere resultaten zouden verwachten aangezien intra-articulaire laesies vaker voorkomen bij deze fractuurtypen. Bovendien blijft het prognostische belang van traumatische gewrichtslaesies nog steeds onduidelijk, hoewel verschillende studies suggereren dat dergelijke verwondingen de bron kunnen zijn van functionele tekorten. Toch lijkt dit concept intuïtief begrijpelijk. In deze context kan alleen een prospectieve gerandomiseerde studie deze open vragen voldoende beantwoorden. Daarom plannen de onderzoekers een gerandomiseerde gecontroleerde studie die bedoeld is om de follow-up op korte, middellange en lange termijn te rapporteren van patiënten die een operatieve behandeling van acute enkelfracturen hebben ondergaan (AO A2, A3, B2, B3, C1-C3). met en zonder artroscopie van de enkel.