Сравнение результатов лечения сложных переломов голеностопного сустава с артроскопией голеностопного сустава и без нее

Острые переломы голеностопного сустава являются одной из ведущих патологий, нарушающих конгруэнтность голеностопного сустава. Эти переломы чрезвычайно распространены с частотой 0,1-0,2% в год. Лечение острых переломов голеностопного сустава определяется классификацией травмы на основании рентгенологических данных. Оперативное лечение с открытой репозицией и внутренней фиксацией (ORIF) является стандартом лечения нестабильных или вывихнутых переломов голеностопного сустава. Анатомическая коррекция сустава и восстановление стабильности голеностопного сустава являются основными целями оперативного лечения. За последние десятилетия улучшенный функциональный результат подчеркнул важность анатомической реконструкции. Тем не менее, успешная анатомическая репозиция не приводит автоматически к благоприятному клиническому исходу. По данным ряда исследований, среднесрочные и отдаленные результаты после оперативного лечения острых переломов голеностопного сустава часто неудовлетворительны, даже если была достигнута анатомическая реконструкция сустава. Остаточные проблемы после острых переломов голеностопного сустава включают хроническую боль, скованность, рецидивирующий отек и нестабильность. Эти проблемы возникают, несмотря на оперативное восстановление конгруэнтности голеностопного сустава. Появляется все больше доказательств того, что неблагоприятный исход может быть в основном связан со скрытыми повреждениями суставов, включая повреждение хрящей и мягких тканей. Было показано, что эти внутрисуставные нарушения отрицательно влияют на клинические результаты, но диагностировать эти внутрисуставные патологии с помощью физикального осмотра, стандартной рентгенографии или даже КТ-сканирования сложно. В этом контексте многие авторы хорошо документировали ценность артроскопии голеностопного сустава. Артроскопия голеностопного сустава является стандартной минимально инвазивной техникой, которая позволяет визуализировать внутрисуставные структуры без артротомии или остеотомии лодыжек. В последние десятилетия она стала безопасной и эффективной диагностической и лечебной процедурой. При острых переломах голеностопного сустава артроскопическая открытая репозиция и внутренняя фиксация (AORIF) позволяет тщательно исследовать хондральные аспекты, а также капсульные и внутрисуставные связки. При необходимости непосредственно воздействовать на травматические внутрисуставные патологии можно путем удаления свободных тел и разрывов связок, заходящих в сустав, при необходимости выполняя хондропластику или микропереломы. Кроме того, это позволяет подтвердить анатомическую репозицию без каких-либо доказательств того, что дополнительная артроскопия голеностопного сустава при лечении острого перелома голеностопного сустава приводит к более высокому уровню осложнений.

На сегодняшний день существует только два рандомизированных контролируемых исследования, оценивающих эффект дополнительной артроскопии голеностопного сустава. Оба доступных исследования, сравнивающие ORIF и AORIF, включали только пациентов с изолированными переломами дистального отдела малоберцовой кости только на уровне синдесмоза. Это самые простые переломы, которые регулярно лечатся оперативно. Тодарсон и др. сравнили лечение переломов дистального отдела малоберцовой кости с помощью ORIF, дополненное артроскопией голеностопного сустава или без нее, и обнаружили, что у 8 из 9 пациентов в группе артроскопии было повреждение сустава купола таранной кости. Требовалось лишь минимальное артроскопическое лечение, и после среднего периода наблюдения в 21 месяц различий в исходах отмечено не было. Такао и др. задокументировали остеохондральное поражение (OCL) у 74% в артроскопической группе. В их исследовании средний балл по шкале AOFAS был значительно лучше, когда пациенты подвергались артроскопическому лечению. Более того, в нескольких исследованиях можно последовательно зафиксировать, что внутрисуставное повреждение тем более выражено, чем сложнее перелом. Следовательно, следует предполагать более выраженный эффект артроскопии при более сложных переломах с вовлечением двух лодыжек и более по сравнению с простыми переломами.

Тем не менее, до сих пор подавляющее большинство переломов голеностопного сустава лечат только открытым способом. Тем не менее, показания для AORIF четко не указаны, и эффективность AORIF по сравнению с ORIF еще не определена для сложных переломов лодыжки, где исследователи ожидают еще лучших результатов, поскольку внутрисуставные поражения чаще встречаются при этих типах переломов. Более того, прогностическое значение травматических поражений суставов до сих пор остается неясным, хотя в нескольких исследованиях предполагается, что такие повреждения могут быть источником функционального дефицита. Тем не менее, эта концепция представляется интуитивно понятной. В этом контексте только проспективное рандомизированное исследование может дать достаточные ответы на эти открытые вопросы. Поэтому исследователи планируют рандомизированное контролируемое исследование, целью которого является отчет о краткосрочном, среднесрочном и долгосрочном наблюдении за пациентами, перенесшими оперативное лечение острых переломов лодыжки (AO A2, A3, B2, B3, C1-C3). с артроскопией голеностопного сустава и без нее.