Comparaison des résultats des fractures complexes de la cheville traitées avec et sans arthroscopie de la cheville

Les fractures aiguës de la cheville sont l'une des principales pathologies perturbant la congruence de la cheville. Ces fractures sont extrêmement fréquentes avec une incidence de 0,1 à 0,2 % par an. Le traitement des fractures aiguës de la cheville est déterminé par la classification de la blessure basée sur les résultats radiographiques. Le traitement chirurgical par réduction ouverte et ostéosynthèse (ORIF) est le traitement standard des fractures instables ou luxées de la cheville. Le réalignement anatomique de l'articulation et la restauration de la stabilité de la cheville sont les principaux objectifs du traitement opératoire. Au cours des dernières décennies, l'amélioration des résultats fonctionnels a souligné l'importance de la reconstruction anatomique. Néanmoins, une réduction anatomique réussie ne conduit pas automatiquement à un résultat clinique favorable. Selon plusieurs études, le pronostic à moyen et long terme du traitement chirurgical des fractures aiguës de la cheville est souvent médiocre même si une reconstruction anatomique de l'articulation a été réalisée. Les problèmes résiduels après les fractures aiguës de la cheville comprennent la douleur chronique, la raideur, l'enflure récurrente et l'instabilité. Ces problèmes surviennent malgré la restauration opératoire de la congruence de la cheville. Il est de plus en plus évident que les mauvais résultats pourraient être principalement liés à des lésions articulaires occultes impliquant des lésions du cartilage et des tissus mous. Il a été démontré que ces troubles intra-articulaires affectent négativement les résultats cliniques, mais il est difficile de diagnostiquer ces pathologies intra-articulaires par un examen physique, une radiographie standard ou même un scanner. Dans ce contexte, de nombreux auteurs ont bien documenté l'intérêt de l'arthroscopie de la cheville. L'arthroscopie de la cheville est une technique mini-invasive standard qui permet une visualisation directe des structures intra-articulaires sans arthrotomie ni ostéotomie malléolaire. Au cours des dernières décennies, il est devenu une procédure diagnostique et thérapeutique sûre et efficace. Dans les fractures aiguës de cheville, la réduction ouverte et ostéosynthèse sous arthroscopie (AORIF) permet un examen attentif des aspects chondraux ainsi que des ligaments capsulaires et intra-articulaires. Si nécessaire, les pathologies intra-articulaires traumatiques peuvent être directement traitées en retirant les corps étrangers et les ligaments rompus se prolongeant dans l'articulation, en réalisant une chondroplastie ou une micro-fracture si nécessaire. De plus, cela permet de confirmer la réduction anatomique sans avoir la moindre preuve qu'une arthroscopie complémentaire de la cheville dans le traitement des fractures aiguës de la cheville entraîne un taux de complications plus élevé.

A ce jour, il n'existe que deux essais contrôlés randomisés évaluant l'effet d'une arthroscopie complémentaire de la cheville. Les deux études disponibles comparant ORIF à AORIF n'ont inclus que des patients présentant des fractures isolées du péroné distal au niveau de la syndesmose uniquement. Ce sont les fractures les plus simples qui sont régulièrement traitées chirurgicalement. Thodarson et al. ont comparé le traitement ORIF des fractures distales du péroné complété avec ou sans arthroscopie de la cheville et ont constaté que 8 patients sur 9 présentaient des lésions articulaires du dôme talien dans le groupe arthroscopie. Seul un traitement arthroscopique minimal a été nécessaire et aucune différence de résultat n'a été notée après un suivi moyen de 21 mois. Takao et al. documenté une lésion ostéochondrale (OCL) dans 74% du groupe arthroscopie. Dans leur étude, le score AOFAS moyen était significativement meilleur lorsque les patients étaient traités par arthroscopie. De plus, plusieurs études ont pu documenter de manière cohérente que les lésions intra-articulaires sont d'autant plus prononcées que la fracture est plus complexe. Par conséquent, on doit supposer un effet plus distinctif de l'arthroscopie dans les fractures plus complexes impliquant deux malléoles ou plus - par rapport aux fractures simples.

Néanmoins, jusqu'à présent, la grande majorité des fractures de la cheville sont gérées uniquement par des procédures ouvertes. Pourtant, les indications de l'AORIF ne sont pas clairement énoncées et l'efficacité de l'AORIF par rapport à l'ORIF n'a pas encore été déterminée pour les fractures complexes de la cheville où les chercheurs s'attendraient à des résultats encore meilleurs car les lésions intra-articulaires sont plus fréquentes dans ces types de fractures. Par ailleurs, l'importance pronostique des lésions articulaires traumatiques reste encore incertaine, même si plusieurs études suggèrent que ces lésions peuvent être à l'origine de déficits fonctionnels. Néanmoins, ce concept semble intuitivement compréhensible. Dans ce contexte, seule une étude prospective randomisée peut répondre suffisamment à ces questions ouvertes. Par conséquent, les investigateurs prévoient un essai contrôlé randomisé destiné à rendre compte du suivi à court, moyen et long terme des patients ayant subi un traitement chirurgical des fractures aiguës de la cheville (AO A2, A3, B2, B3, C1-C3) - avec et sans arthroscopie de la cheville.