Sibilancias preescolares: Manejo guiado de inflamación/infección (PrIGMa)

Este estudio determinará la eficacia del tratamiento de las sibilancias preescolares en función de biomarcadores objetivos de inflamación y presencia de infección bacteriana, y lo comparará con el tratamiento basado en las guías clínicas actuales. Los sujetos serán reclutados de clínicas ambulatorias y asistirán a una visita de detección/investigación durante la cual se realizarán evaluaciones del fenotipo patológico (infección bacteriana e inflamación) a partir de esputo y sangre inducidos. Su fenotipo clínico será determinado por el Consultor. Posteriormente, los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de dos brazos:

i) atención clínica actual (según lo indique su consultor) ii) manejo basado en el fenotipo patológico: presencia de eosinofilia en sangre (_> 2 %) o esputo inducido (> 2,4 %): recibirá esteroides inhalados dos veces al día (beclometasona 200 mcg dos veces al día) durante 4 meses, presencia de infección bacteriana en esputo inducido o hisopo orofaríngeo; recibirá 4 semanas de antibióticos dirigidos al aislamiento, SI AMBOS inflamación eosinofílica E infección están presentes, entonces la inflamación sola se tratará durante 4 meses.

Todos los pacientes continuarán con la terapia broncodilatadora según sea necesario y cualquier otra terapia antiinflamatoria (aparte de los esteroides inhalados), p. montelukast.

Todos los participantes se someterán a una visita inicial de investigación/selección que incluirá las siguientes pruebas:

Hemograma completo Inmunoglobulina E sérica total y prueba de radioalergoabsorción para ácaros del polvo doméstico, polen de gramíneas, polen de árboles, gato, perro, aspergillus, leche, huevo, maní Evaluación de la función pulmonar mediante espirometría de incentivo e índice de depuración pulmonar (LCI) utilizando la respiración múltiple técnica de lavado Óxido nítrico exhalado - usando la técnica de respiración tidal fuera de línea Inducción de esputo usando solución salina hipertónica nebulizada Hisopado orofaríngeo Cuestionario de síntomas Cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud

Manejo en el brazo de fenotipo patológico:

1. Inflamación eosinofílica, sin infección bacteriana:

   Los niños con eosinófilos en esputo >2,4 % o eosinófilos en sangre iguales o superiores al 2 % se definirán como eosinófilos y el manejo será el siguiente:

   i) esteroides inhalados regulares (beclometasona 200 mcg dos veces al día) durante 4 meses en aquellos que anteriormente no estaban en ninguna terapia regular.

   ii) De los niños a los que ya se les ha prescrito terapia con esteroides inhalados, aquellos con fenotipo eosinofílico continuarán durante 4 meses más.

   iii) Los niños a los que ya se les ha recetado un antagonista del receptor de leucotrieno regular continuarán con este y se agregarán esteroides inhalados regulares (beclometasona 200 mcg dos veces al día) a su terapia de mantenimiento durante 4 meses.

   iv) Continuará el uso de la terapia broncodilatadora según sea necesario

2. No eosinofílica, sin inflamación, sin infección:

   Los niños con eosinófilos en esputo <2,4 % o eosinófilos en sangre <2 % se definirán como no eosinófilos y el tratamiento será el siguiente:

   i) Uso de broncodilatadores según sea necesario para los síntomas agudos ii) A los niños no eosinofílicos a los que ya se les haya recetado esteroides inhalados regulares se les pedirá que los suspendan durante 4 meses. continuar con el manejo de acuerdo con el perfil no eosinofílico, sin inflamación, sin infección.

3. Infección bacteriana, sin inflamación eosinofílica:

   Los niños con un cultivo bacteriano positivo a partir de un frotis orofaríngeo o esputo inducido serán tratados con un ciclo de antibióticos de 4 semanas. Se utilizarán cuatro semanas de terapia con antibióticos, ya que se ha demostrado que esto es beneficioso en un estudio previo de sibilancias preescolares graves. Si a estos niños ya se les recetaron esteroides inhalados regulares, se suspenderán durante 4 meses.

4. Inflamación eosinofílica E infección bacteriana:

Los niños con eosinófilos elevados en esputo o sangre inducidos Y cultivo bacteriano positivo se manejarán de acuerdo con la pauta de inflamación eosinofílica sola. Solo se les administrarán esteroides inhalados durante 4 meses y ningún antibiótico. Esto es para evaluar sólo una intervención a la vez. Sin embargo, los investigadores no anticipan que habrá muchos niños en este grupo, ya que nuestros datos anteriores muestran que es muy poco probable que aquellos con cultivos bacterianos positivos tengan eosinofilia.

Gestión en el brazo de guías clínicas:

Los niños serán tratados según las indicaciones de su pediatra consultor. La receta de los medicamentos que se utilizarán se dispensará en el departamento de farmacia del Royal Brompton Hospital, según las indicaciones del médico. Por lo general, la farmacia prescribe solo 2 semanas de medicamento, pero para este ensayo se proporcionará un suministro de 4 meses.

Tratamiento concomitante

Se permitirá que continúen los siguientes medicamentos durante el período de intervención en ambos brazos del estudio:

1. Uso de medicación de rescate con broncodilatadores para síntomas agudos- salbutamol y/o bromuro de ipratropio
2. El uso del antagonista del receptor de leucotrienos, montelukast, puede continuar independientemente de si se toma regularmente o según sea necesario para los síntomas agudos.

Supervisión:

El ensayo será monitoreado de acuerdo con el plan de monitoreo acordado y escrito por el Patrocinador, basado en el procedimiento interno de evaluación de riesgos. Cuando corresponda, se le pedirá al IC que complete una copia de la plantilla de autocontrol del Patrocinador. Es responsabilidad del CI asegurarse de que esto se complete y se envíe a la organización de investigación que lo solicite. Es responsabilidad de la organización de investigación determinar la evaluación del riesgo de seguimiento y explicar la justificación.

El estudio puede estar sujeto a inspección y auditoría por parte del Imperial College London bajo su mandato como Patrocinador, el Centro de Coordinación del Estudio y otros organismos reguladores para garantizar el cumplimiento de las buenas prácticas clínicas.

Estadísticas y análisis de datos:

Los datos categóricos se presentarán como número y porcentaje y las comparaciones entre grupos se realizarán mediante la prueba de chi cuadrado o exacta de Fisher. Se probará la normalidad de todos los datos numéricos y los datos distribuidos normalmente se presentarán como desviación estándar media y las comparaciones entre grupos se realizarán mediante la prueba t independiente de 2 muestras. Para los datos que no se distribuyen normalmente, se presentará la mediana (RIC) y las comparaciones entre grupos se realizarán mediante la prueba de Mann-Whitney. Se realizará una regresión de Poisson para determinar los factores que afectan el criterio principal de valoración, el número de visitas al hospital no planificadas.

Habrá verificaciones de datos para comparar los datos ingresados ​​en el registro, con las reglas predefinidas para el rango utilizando la base de datos INFORM.

Tipo de sujetos a reclutar:

Todos los sujetos tendrán entre 1 y 5 años de edad. Todos los sujetos tendrán sibilancias preescolares de moderadas a graves, definidas como _>2 descargas de esteroides orales para sibilancias agudas en los últimos 12 meses, con al menos una descarga de esteroides orales en los últimos 6 meses.

Número de asignaturas:

Según los datos publicados para niños con sibilancias preescolares moderadas, es evidente que aproximadamente cinco visitas a la atención médica ocurren por niño por año. En el estudio actual, los investigadores desean reducir la proporción de contactos de atención médica en al menos un tercio por año. Para lograr esto con una potencia del 80 % y aceptando la significación estadística al nivel del 5 %, los investigadores requieren un mínimo de 36 pacientes evaluables con sibilancias moderadas por grupo. Los pacientes evaluables son aquellos de los que se puede obtener al menos una muestra de sangre para evaluar la inflamación y un frotis orofaríngeo para determinar la infección antes de la aleatorización. Por lo tanto, se reclutará un total de al menos 72 niños. Sin embargo, este es el número mínimo y los investigadores pretenden reclutar 100 niños (50 por grupo) si es posible.

El número de sujetos no se basa en un cálculo de potencia preciso, ya que este es un estudio de prueba de concepto para determinar la viabilidad de este enfoque y para informar un cálculo de potencia futuro para un gran ensayo multicéntrico que aborde la misma pregunta.