Przedszkolny świszczący oddech: zarządzanie zapaleniem / infekcją (PrIGMa)

Badanie to określi skuteczność leczenia świszczącego oddechu w wieku przedszkolnym na podstawie obiektywnych biomarkerów stanu zapalnego i obecności infekcji bakteryjnej oraz porówna to z postępowaniem opartym na aktualnych wytycznych klinicznych. Osoby badane będą rekrutowane z przychodni i zgłaszane na wizytę przesiewową/badawczą, podczas której dokonana zostanie ocena fenotypu patologicznego (infekcja bakteryjna i stan zapalny) z indukowanej plwociny i krwi. Ich fenotyp kliniczny zostanie określony przez Konsultanta. Następnie pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup:

i) aktualna opieka kliniczna (zgodnie z zaleceniami Konsultanta) ii) postępowanie oparte na fenotypie patologicznym - obecność eozynofilii we krwi (_> 2%) lub indukowanej plwocinie (>2,4%) - będą otrzymywać dwa razy dziennie sterydy wziewne (beklometazon 200 mcg bd) przez 4 miesiące, obecność infekcji bakteryjnej w indukowanej plwocinie lub wymazie z jamy ustnej i gardła – otrzyma 4 tygodnie antybiotyków ukierunkowanych na izolat, JEŚLI obecne jest ZARÓWNO eozynofilowe zapalenie ORAZ zakażenie, wówczas samo zapalenie będzie leczone przez 4 miesiące.

Wszyscy pacjenci będą kontynuować zgodnie z wymaganiami leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela i wszelkie inne leki przeciwzapalne (inne niż steroidy wziewne), np. montelukast.

Wszyscy uczestnicy przejdą wstępną wizytę badawczą/przesiewową, która obejmie następujące testy:

Pełna morfologia krwi Całkowita immunoglobulina E i test radioalergosorbentu na roztocza kurzu domowego, pyłki traw, pyłki drzew, kot, pies, aspergillus, mleko, jaja, orzeszki ziemne Ocena czynności płuc za pomocą spirometrii zachęty i wskaźnika klirensu płuc (LCI) z wykorzystaniem oddechów wielokrotnych technika wypłukiwania Tlenek azotu w wydychanym powietrzu – przy użyciu techniki oddychania pływowego offline Wprowadzanie plwociny za pomocą hipertonicznej soli fizjologicznej w nebulizacji Wymaz z jamy ustnej i gardła Kwestionariusz objawów Kwestionariusz jakości życia związanej ze stanem zdrowia

Postępowanie w grupie patologicznego fenotypu:

1. Zapalenie eozynofilowe, bez infekcji bakteryjnej:

   Dzieci z eozynofilami w plwocinie > 2,4% lub eozynofilami we krwi równymi i wyższymi niż 2% zostaną określone jako eozynofilowe, a postępowanie będzie następujące:

   i) Regularne steroidy wziewne (beklometazon 200mcg bd) przez 4 miesiące u osób wcześniej niepoddawanych żadnej regularnej terapii.

   ii) Spośród dzieci, którym już przepisano terapię sterydami wziewnymi, te z fenotypem eozynofilowym będą kontynuowane przez kolejne 4 miesiące.

   iii) Dzieci, którym przepisano już regularnego antagonistę receptora leukotrienowego, będą go kontynuować, a regularne steroidy wziewne (beklometazon 200 mcg dwa razy dziennie) zostaną dodane do ich terapii podtrzymującej przez 4 miesiące.

   iv) Kontynuowane będzie stosowanie wymaganej terapii rozszerzającej oskrzela

2. Nieeozynofilowe, bez stanu zapalnego, bez infekcji:

   Dzieci z eozynofilami w plwocinie _<2,4% lub eozynofilami we krwi <2% zostaną określone jako nieeozynofilowe, a postępowanie będzie następujące:

   i) Stosowanie leków rozszerzających oskrzela w razie potrzeby w przypadku ostrych objawów ii) Dzieci bez eozynofilii, którym przepisano już regularne sterydy wziewne, zostaną poproszone o zaprzestanie ich przyjmowania przez 4 miesiące. kontynuować postępowanie zgodnie z profilem nieeozynofilowym, bez stanu zapalnego, bez infekcji.

3. Zakażenie bakteryjne, brak zapalenia eozynofilowego:

   Dzieci z dodatnim wynikiem posiewu bakteryjnego z wymazu z jamy ustnej i gardła lub indukowanej plwociny będą leczone 4-tygodniową kuracją antybiotykową. Zostanie zastosowana czterotygodniowa antybiotykoterapia, ponieważ wykazano, że jest ona korzystna w poprzednim badaniu dotyczącym ciężkiego świszczącego oddechu w wieku przedszkolnym. Jeśli tym dzieciom przepisano już regularne sterydy wziewne, zostaną one wstrzymane na 4 miesiące.

4. Zapalenie eozynofilowe ORAZ infekcja bakteryjna:

Dzieci ze zwiększoną liczbą eozynofili w indukowanej plwocinie lub krwi ORAZ dodatnim posiewie bakteryjnym będą leczone zgodnie z wytycznymi dotyczącymi samego zapalenia eozynofilowego. Przez 4 miesiące będą otrzymywać tylko sterydy wziewne i żadnych antybiotyków. Ma to na celu ocenę tylko jednej interwencji naraz. Jednak badacze nie przewidują, że wiele dzieci będzie w tej grupie, ponieważ nasze poprzednie dane pokazują, że eozynofilia jest bardzo mało prawdopodobna u osób z pozytywnymi posiewami bakteryjnymi.

Postępowanie w ramieniu z wytycznymi klinicznymi:

Dzieci będą traktowane zgodnie z zaleceniami ich konsultanta pediatry. Recepta na leki, które mają być użyte, zostanie zrealizowana w aptece szpitala Royal Brompton – zgodnie z zaleceniami klinicysty. Zwykle apteka przepisuje leki na 2 tygodnie, ale w przypadku tego badania zapewnione będą zapasy na 4 miesiące.

Leczenie skojarzone

Następujące leki będą mogły być kontynuowane podczas okresu interwencji w obu ramionach badania:

1. Stosowanie leków ratunkowych z lekami rozszerzającymi oskrzela w ostrych objawach – salbutamol i/lub bromek ipratropium
2. Stosowanie antagonisty receptora leukotrienowego – montelukastu – można kontynuować niezależnie od tego, czy jest on przyjmowany regularnie, czy w razie potrzeby w przypadku ostrych objawów

Monitorowanie:

Badanie będzie monitorowane zgodnie z planem monitorowania uzgodnionym i napisanym przez Sponsora, w oparciu o wewnętrzną procedurę oceny ryzyka. W stosownych przypadkach CI zostanie poproszony o wypełnienie kopii szablonu samokontroli Sponsora. Obowiązkiem IK jest upewnienie się, że jest on wypełniony i przedłożony organizacji badawczej na żądanie. Organizacja badawcza jest odpowiedzialna za określenie oceny ryzyka monitorowania i wyjaśnienie uzasadnienia.

Badanie może podlegać kontroli i audytowi ze strony Imperial College London w ramach ich kompetencji jako Sponsora, Centrum Koordynacji Badań i innych organów regulacyjnych w celu zapewnienia przestrzegania dobrej praktyki klinicznej.

Statystyki i analiza danych:

Dane kategoryczne zostaną przedstawione w postaci liczbowej i procentowej oraz porównania między grupami wykonane za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Wszystkie dane liczbowe zostaną przetestowane pod kątem normalności, a dane o rozkładzie normalnym zostaną przedstawione jako średnie odchylenie standardowe, a porównania między grupami wykonane przy użyciu niezależnego testu t dla 2 próbek. Dla danych, które nie mają rozkładu normalnego, przedstawiona zostanie mediana (IQR) oraz porównania między grupami za pomocą testu Manna-Whitneya. Przeprowadzona zostanie regresja Poissona w celu określenia czynników wpływających na pierwszorzędowy punkt końcowy, czyli liczbę nieplanowanych wizyt w szpitalu.

Przeprowadzona zostanie weryfikacja danych w celu porównania danych wprowadzonych do rejestru z predefiniowanymi regułami dotyczącymi zasięgu przy użyciu bazy danych INFORM.

Rodzaj przedmiotów do rekrutacji:

Wszyscy uczestnicy będą w wieku od 1 do 5 lat. Wszyscy badani będą mieli umiarkowany do ciężkiego świszczący oddech w wieku przedszkolnym, definiowany jako _> 2 doustne wyrzuty steroidów w przypadku ostrego świszczącego oddechu w ciągu ostatnich 12 miesięcy, z co najmniej jednym doustnym wyrzutem steroidów w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Liczba przedmiotów:

Na podstawie opublikowanych danych dotyczących dzieci z umiarkowanym świszczącym oddechem w wieku przedszkolnym widać, że rocznie na dziecko przypada około pięciu wizyt w opiece zdrowotnej. W obecnym badaniu badacze chcą zmniejszyć odsetek kontaktów z opieką zdrowotną o co najmniej jedną trzecią rocznie. Aby osiągnąć to z mocą 80% i akceptacją istotności statystycznej na poziomie 5%, badacze wymagają co najmniej 36 ocenianych pacjentów z umiarkowanym świszczącym oddechem na grupę. Pacjenci kwalifikujący się do oceny to ci, od których przed randomizacją można pobrać co najmniej próbkę krwi w celu oceny stanu zapalnego oraz wymaz z jamy ustnej i gardła w celu określenia zakażenia. W sumie zatrudnionych zostanie co najmniej 72 dzieci. Jest to jednak minimalna liczba, a badacze dążą do rekrutacji 100 dzieci (po 50 na grupę), jeśli to możliwe.

Liczba badanych nie jest oparta na dokładnym obliczeniu mocy, ponieważ jest to badanie koncepcyjne mające na celu określenie wykonalności tego podejścia i dostarczenie informacji do przyszłych obliczeń mocy dla dużego wieloośrodkowego badania dotyczącego tego samego pytania.