Chiado pré-escolar: gerenciamento guiado de inflamação/infecção (PrIGMa)

Este estudo determinará a eficácia do tratamento da sibilância pré-escolar com base em biomarcadores objetivos de inflamação e presença de infecção bacteriana e comparará isso com o manejo baseado nas diretrizes clínicas atuais. Os indivíduos serão recrutados em clínicas ambulatoriais e comparecerão para uma visita de triagem/pesquisa durante a qual serão feitas avaliações do fenótipo patológico (infecção bacteriana e inflamação) a partir de escarro e sangue induzidos. Seu fenótipo clínico será determinado pelo Consultor. Posteriormente, os pacientes serão randomizados para um dos dois braços:

i) cuidados clínicos atuais (conforme indicado por seu consultor) ii) manejo baseado em fenótipo patológico - presença de eosinofilia no sangue (_> 2%) ou escarro induzido (> 2,4%) - receberá esteróides inalados duas vezes ao dia ( beclometasona 200mcg bd) por 4 meses, presença de infecção bacteriana em escarro induzido ou swab orofaríngeo - receberá 4 semanas de antibióticos direcionados ao isolado, SE TANTO inflamação eosinofílica E infecção estiverem presentes, então a inflamação sozinha será tratada por 4 meses.

Todos os pacientes continuarão com a terapia broncodilatadora conforme necessário e qualquer outra terapia anti-inflamatória (exceto esteróides inalados), por exemplo, montelucaste.

Todos os participantes passarão por uma visita inicial de pesquisa/triagem que envolverá os seguintes testes:

Hemograma completo Imunoglobulina E sérica total e teste radioalergossorvente para ácaros da poeira doméstica, pólen de gramíneas, pólen de árvores, gato, cachorro, aspergillus, leite, ovo, amendoim Avaliação da função pulmonar por espirometria de incentivo e índice de depuração pulmonar (LCI) usando a respiração múltipla técnica de washout Óxido nítrico exalado - usando a técnica de respiração corrente off-line Indução de escarro usando solução salina hipertônica nebulizada Swab orofaríngeo Questionário de sintomas Questionário de qualidade de vida relacionada à saúde

Manejo no braço do fenótipo patológico:

1. Inflamação eosinofílica, sem infecção bacteriana:

   Crianças com eosinófilos no escarro > 2,4% ou eosinófilos no sangue iguais e acima de 2% serão definidas como eosinófilas e o tratamento será o seguinte:

   i) Esteróides inalatórios regulares (beclometasona 200mcg duas vezes por dia) por 4 meses naqueles que não estavam em nenhuma terapia regular.

   ii) Das crianças que já receberam prescrição de terapia com esteroides inalatórios, aquelas com fenótipo eosinofílico continuarão por mais 4 meses.

   iii) As crianças que já receberam prescrição regular de um antagonista do receptor de leucotrieno continuarão com isso e esteroides inalatórios regulares (beclometasona 200mcg bd) serão adicionados à terapia de manutenção por 4 meses.

   iv) O uso da terapia broncodilatadora conforme necessário continuará

2. Não eosinofílico, sem inflamação, sem infecção:

   Crianças com eosinófilos no escarro _<2,4% ou eosinófilos no sangue <2% serão definidas como não eosinófilas e o tratamento será o seguinte:

   i) Uso de broncodilatadores conforme necessário para sintomas agudos ii) Crianças não eosinófilas que já receberam esteróides inalatórios regulares serão solicitadas a interrompê-los por 4 meses Crianças sem crescimento bacteriano de swab orofaríngeo ou escarro induzido e sem inflamação eosinofílica serão continue o manejo de acordo com o perfil não eosinofílico, sem inflamação, sem infecção.

3. Infecção bacteriana, sem inflamação eosinofílica:

   Crianças com resultado de cultura bacteriana positiva de swab orofaríngeo ou escarro induzido serão tratadas com antibióticos por 4 semanas. Quatro semanas de terapia com antibióticos serão usadas, pois isso demonstrou ser benéfico em um estudo anterior de sibilância pré-escolar grave. Se essas crianças já tiverem prescrito esteróides inalatórios regulares, elas serão interrompidas por 4 meses.

4. Inflamação eosinofílica E infecção bacteriana:

Crianças com eosinófilos elevados em escarro induzido ou sangue E cultura bacteriana positiva serão tratadas de acordo com a diretriz de inflamação eosinofílica isolada. Eles receberão apenas esteróides inalados por 4 meses e nenhum antibiótico. Isto é para avaliar apenas uma intervenção de cada vez. No entanto, os investigadores não preveem que muitas crianças estarão neste grupo, pois nossos dados anteriores mostram que é muito improvável que aquelas com culturas bacterianas positivas tenham eosinofilia.

Gestão no braço de diretrizes clínicas:

As crianças serão tratadas conforme indicado pelo seu pediatra consultor. A prescrição dos medicamentos a serem usados ​​será dispensada pelo departamento de farmácia do Royal Brompton Hospital, conforme indicado pelo médico. Normalmente, apenas 2 semanas de medicação são prescritas pela farmácia, mas para este teste serão fornecidos 4 meses de suprimento.

Tratamento concomitante

A seguinte medicação poderá continuar durante o período de intervenção em ambos os braços do estudo:

1. Uso de medicação de resgate com broncodilatadores para sintomas agudos - salbutamol e/ou brometo de ipratrópio
2. O uso do antagonista do receptor de leucotrienos - montelucaste - pode continuar independentemente de estar sendo tomado regularmente ou conforme necessário para sintomas agudos

Monitoramento:

O estudo será monitorado de acordo com o plano de monitoramento acordado e escrito pelo Patrocinador, com base no procedimento interno de avaliação de risco. Quando apropriado, o IC será solicitado a preencher uma cópia do modelo de automonitoramento do Patrocinador. É responsabilidade do CI garantir que isso seja concluído e enviado à organização de pesquisa mediante solicitação. É responsabilidade da organização de pesquisa determinar a avaliação de risco de monitoramento e explicar a justificativa.

O estudo pode estar sujeito a inspeção e auditoria pelo Imperial College London sob sua responsabilidade como Patrocinador, o Centro de Coordenação do Estudo e outros órgãos reguladores para garantir a adesão às boas práticas clínicas.

Estatísticas e análise de dados:

Os dados categóricos serão apresentados como número e porcentagem e as comparações entre os grupos serão feitas usando o teste qui-quadrado ou exato de Fisher. Todos os dados numéricos serão testados quanto à normalidade e os dados normalmente distribuídos serão apresentados como desvio padrão médio e as comparações entre os grupos serão feitas usando o teste t independente de 2 amostras. Para os dados com distribuição não normal será apresentada a mediana (IQR) e as comparações entre os grupos serão feitas pelo teste de Mann-Whitney. A regressão de Poisson será feita para determinar os fatores que afetam o desfecho primário, o número de visitas hospitalares não planejadas.

Haverá verificações de dados para comparar os dados inseridos no registro, contra regras predefinidas para intervalo usando o banco de dados INFORM.

Tipo de sujeitos a recrutar:

Todos os sujeitos terão idade entre 1 e 5 anos. Todos os indivíduos terão sibilos pré-escolares moderados a graves, definidos como _> 2 surtos de esteróides orais para sibilos agudos nos últimos 12 meses, com pelo menos um surto de esteróides orais nos últimos 6 meses.

Número de assuntos:

Com base em dados publicados para crianças com sibilância pré-escolar moderada, é evidente que ocorrem aproximadamente cinco atendimentos de saúde por criança por ano. No estudo atual, os investigadores desejam reduzir a proporção de contatos de saúde em pelo menos um terço por ano. Para conseguir isso com poder de 80% e aceitando significância estatística no nível de 5%, os investigadores exigem um mínimo de 36 pacientes avaliáveis ​​com sibilância moderada por grupo. Pacientes avaliáveis ​​são aqueles de quem pelo menos uma amostra de sangue para avaliar a inflamação e um swab orofaríngeo para determinar a infecção podem ser obtidos antes da randomização. Um total de pelo menos 72 crianças serão, portanto, recrutadas. No entanto, este é o número mínimo e os investigadores pretendem recrutar 100 crianças (50 por grupo), se possível.

O número de indivíduos não é baseado em um cálculo de poder preciso, pois este é um estudo de prova de conceito para determinar a viabilidade dessa abordagem e para informar um cálculo de poder futuro para um grande estudo multicêntrico abordando a mesma questão.