Notas Anexectomía por patología benigna comparada con escisión laparoscópica (NOTABLE)

1. Objetivos del ensayo NOTABLE

Las principales preguntas de investigación de este ensayo de eficacia de etapa 2b de IDEAL son las siguientes: ¿es una anexectomía vNOTES al menos tan efectiva en comparación con el abordaje laparoscópico transabdominal estándar (LSC) para extirpar una masa anexial benigna sin derrame? (diseño de no inferioridad)

Las preguntas de investigación secundarias son:

• ¿Prefieren más mujeres tratadas con vNOTES abandonar el hospital el día de la cirugía en comparación con LSC?
• ¿Las mujeres tratadas con vNOTES sufren menos dolor en comparación con las mujeres tratadas con LSC en la primera semana postoperatoria?
• ¿La eliminación de una masa anexial benigna por vNOTES es más rápida en comparación con LSC?
• ¿VNOTES causa más infecciones pélvicas u otras complicaciones en comparación con LSC?
• ¿Causa vNOTES más reingresos hospitalarios dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía en comparación con LSC?
• ¿Un enfoque de vNOTES da como resultado que más mujeres informen dispareunia, menos bienestar sexual o menos calidad de vida relacionada con la salud a los 3 o 6 meses después de la cirugía en comparación con las mujeres tratadas con LSC?
• ¿Cuáles son los costos directos e indirectos hasta 6 semanas de un vNOTES en comparación con LSC?

DISEÑO DEL ENSAYO 2.1. Diseño Un ensayo de eficacia de no inferioridad, aleatorizado, de grupos paralelos, simple ciego, de un solo centro.

2.2. Ensayo aleatorizado piloto simple: carga de trabajo adicional mínima 2.3. Cronograma Basado en el número medio de anexectomías laparoscópicas realizadas anualmente en el departamento de Obstetricia y Ginecología del centro participante (36), los investigadores estiman que la duración del reclutamiento será de 21 meses. Según el seguimiento (6 meses) y el período de análisis/informe (3 meses), el período total del estudio será de 2,5 años.

2.4. Centro participante Departamento de Obstetricia y Ginecología Imeldahospital Imeldalaan 9 2820 Bonheiden Bélgica

3. ELEGIBILIDAD, CONSENTIMIENTO Y ALEATORIZACIÓN 3.1. Detección y consentimiento antes de la cirugía Todas las mujeres de 18 a 70 años, independientemente de la paridad, que presenten una masa anexial benigna persistente sintomática o asintomática en el examen clínico confirmado por ecografía son elegibles para la inclusión. El diagnóstico de masa anexial benigna se basará en las reglas ecográficas simples de la clasificación IOTA (International Ovarian Tumor Analysis Group) validadas prospectivamente para distinguir entre masas anexiales benignas y malignas.

3.2. Determinación de la elegibilidad Todas las mujeres de 18 a 70 años de edad, independientemente de la paridad, que presenten una masa anexial benigna persistente sintomática o asintomática en el examen clínico que den su consentimiento para participar son elegibles en el ensayo NOTABLE según los hallazgos de la ecografía y serán aleatorizadas antes del procedimiento.

3.3. Aleatorización Si la mujer es elegible para el ensayo NOTABLE, el secretario del ensayo obtendrá una asignación aleatoria el día antes de la cirugía. Esto se hará utilizando una lista de aleatorización generada por un programa informático gratuito ofrecido por Research Randomizer (https://www.randomizer.org). La generación de la secuencia aleatoria se ocultará utilizando sobres sellados opacos numerados secuencialmente. El sobre será abierto por el auxiliar de enfermería el día anterior a la intervención quirúrgica por motivos logísticos. Los investigadores utilizarán la aleatorización estratificada en este pequeño ECA piloto (ensayo controlado aleatorio) según el diámetro del quiste.

3.4. Pacientes con fuerte preferencia por el tratamiento Una minoría de mujeres expresará una clara preferencia por uno de los dos tratamientos (p. fuerte deseo de no tener cicatriz) y por esta razón no deseará ser aleatorizado entre tratamientos quirúrgicos. Para investigar cómo varían los resultados según la elección, se podría hacer un seguimiento de estas mujeres exactamente de la misma manera que para las mujeres asignadas al azar en el ensayo NOTABLE. No se realizará un seguimiento formal no aleatorizado de estas mujeres por simples razones logísticas.

3.5. Estratificación de la aleatorización Se utilizará un procedimiento de aleatorización por bloques para evitar desequilibrios aleatorios para el parámetro "diámetro del quiste".

Para evitar cualquier posibilidad de conocimiento previo, la asignación aleatoria no se dará hasta que se hayan proporcionado todos los datos de elegibilidad y estratificación.

4. ASIGNACIONES DE TRATAMIENTO 4.1. Procedimientos quirúrgicos El investigador principal, que tiene capacitación y experiencia tanto en laparoscopia como en NOTES, realizará todos los procedimientos quirúrgicos. Por lo tanto, no está cegado. Todos los participantes de vNOTES serán cegados por tres incisiones cutáneas "simuladas" superficiales similares a las que se realizan de forma rutinaria con la técnica laparoscópica.

4.1.1 Anexectomía vNOTES Este es el procedimiento quirúrgico realizado en el brazo de intervención del ensayo NOTABLE.

4.1.2 Anexectomía LSC Este es el procedimiento quirúrgico realizado en el brazo de control del ensayo NOTABLE. 5. MEDIDAS DE SEGUIMIENTO Y RESULTADO 5.1. Evaluaciones clínicas 5.1.1 Los PROM en formato se recopilarán mediante un cuestionario postal, que incluirá una combinación de instrumentos de medición genéricos y específicos de la enfermedad.

Los cuestionarios postales se enviarán desde la Oficina de Juicio de NOTABLE con sobres con franqueo pagado dos semanas antes de la fecha de vencimiento. Se enviarán recordatorios a las participantes si el cuestionario no se devuelve dentro de una semana de la fecha de vencimiento y se intentará contactar a las mujeres por teléfono si el cuestionario no se devuelve dos semanas después de la fecha de vencimiento.

5.1.2 Momento de las evaluaciones El resultado primario se medirá clínicamente al final del procedimiento quirúrgico. Además, las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) se llevarán a cabo la noche de la intervención quirúrgica (regreso a casa), durante la primera semana postoperatoria (dolor por puntajes Visual Analógico (EVA) y analgésicos) y a los 3 y 6 meses (dispareunia/ bienestar sexual/calidad de vida relacionada con la salud). La evaluación del médico clínico se realizará la noche de la intervención quirúrgica (regreso a casa) y durante las primeras seis semanas posteriores a la cirugía (infección pélvica, complicaciones quirúrgicas, tasa de reingreso hospitalario).

5.2. Medida de resultado clínica primaria La proporción de mujeres tratadas con éxito mediante la extracción de la masa anexial sin derrame, mediante una medida de resultado dicotómica, se utilizará como medida de eficacia.

5.3. Medidas de resultado clínicas secundarias

Se medirán los siguientes resultados secundarios:

• La proporción de mujeres admitidas en el hospital para al menos una noche de observación según su propia preferencia, como resultado dicotómico.
• Puntuaciones de dolor posoperatorio, como un resultado ordinal, medido mediante una escala de escala analógica visual (EVA) dos veces al día desde el día 1 hasta el día 7, autoinformado por las mujeres participantes. Las puntuaciones VAS varían de 0 = sin dolor a 10 = el peor dolor imaginable.
• Dolor posoperatorio definido por la cantidad total de analgésicos utilizados según lo descrito en el protocolo estandarizado de tratamiento del dolor, como resultado continuo.
• Infección posoperatoria como resultado dicotómico.
• Complicaciones peri o postoperatorias según la clasificación de Clavien-Dindo detectadas durante las primeras seis semanas de la cirugía, como desenlace dicotómico.
• Reingreso hospitalario dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía, como resultado dicotómico.
• Incidencia e intensidad de la dispareunia registrada por los participantes a los 3 y 6 meses mediante autoinforme mediante un cuestionario simple y escala Visual Analogue Scale (EVA), como resultado dicotómico y ordinal. Las puntuaciones VAS varían de 0 = sin dolor a 10 = el peor dolor imaginable.
• Bienestar sexual al inicio, a los 3 y 6 meses mediante el autoinforme de la Escala breve de funcionamiento sexual (SSFS). El SSFS es un cuestionario con 7 preguntas abiertas sobre el bienestar sexual.
• Calidad de vida relacionada con la salud, al inicio, a los 3 y 6 meses mediante el autoinforme de la herramienta EQ-5D-3L que consiste en un cuestionario sobre 5 dominios y una escala que va desde 0 = peor calidad de vida relacionada con la salud posible hasta 100 = mejor calidad de vida relacionada con la salud posible.
• Duración de la cirugía medida como el tiempo en minutos desde la inserción de la sonda vesical hasta el final del cierre de la herida vaginal/abdominal, como resultado continuo.

5.4. Resultados económicos sanitarios Se calcularán los costes directos e indirectos de ambas técnicas hasta 6 semanas después de la intervención quirúrgica.

6. ACUMULACIÓN Y ANÁLISIS 6.1. Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra para este ensayo se eligió para brindar un buen poder estadístico para descartar cualquier inferioridad clínicamente importante de vNOTES en comparación con la laparoscopia y se basa en la evidencia recuperada de una revisión sistemática de la literatura y un ECA que compara la escisión de teratoma maduro usando culdotomía con y sin laparoscopia. Sobre la base de los cálculos de potencia para el resultado primario y dos resultados secundarios y suponiendo una tasa de pérdidas durante el seguimiento del 10 %, los investigadores decidieron incluir a 66 participantes del estudio en el ensayo NOTABLE.

6.2. Tasas proyectadas de acumulación y abandono Se anticipa que el reclutamiento de participantes tomará dos años. Sobre la base del número medio de anexectomías laparoscópicas realizadas anualmente en el departamento de Obstetricia y Ginecología del centro participante (36), los investigadores estiman que la duración del reclutamiento será de 21 meses. Según el seguimiento (6 meses) y el período de análisis/informe (3 meses), el período total del estudio será de 2,5 años. La primera publicación será posible dentro de los cuatro años posteriores al comienzo del ensayo.