Notas Anexectomia para Patologia Benigna Comparada à Excisão Laparoscópica (NOTABLE)

1. Objetivos do estudo NOTABLE

As principais questões de pesquisa deste estudo de eficácia de estágio 2b do IDEAL são as seguintes: uma anexectomia vNOTES é pelo menos tão eficaz em comparação com a abordagem laparoscópica transabdominal padrão (LSC) para remover uma massa anexial benigna sem derramamento? (design de não inferioridade)

As questões secundárias de pesquisa são:

• Mais mulheres tratadas com vNOTES preferem deixar o hospital no dia da cirurgia em comparação com LSC?
• As mulheres tratadas com vNOTES sofrem menos dor em comparação com as mulheres tratadas com LSC na primeira semana de pós-operatório?
• A remoção de uma massa anexial benigna por vNOTES é mais rápida em comparação com LSC?
• Um vNOTES causa mais infecção pélvica ou outras complicações em comparação com o LSC?
• Um vNOTES causa mais reinternações hospitalares dentro de 6 semanas após a cirurgia em comparação com o LSC?
• Uma abordagem vNOTES resulta em mais mulheres relatando dispareunia, menos bem-estar sexual ou menos qualidade de vida relacionada à saúde em 3 ou 6 meses após a cirurgia em comparação com mulheres tratadas por LSC?
• Quais são os custos diretos e indiretos até 6 semanas de um vNOTES em comparação com o LSC?

PROJETO DE ENSAIO 2.1. Desenho Um estudo de eficácia de não inferioridade, randomizado, de centro único, duplo-cego, de grupos paralelos.

2.2. Ensaio piloto randomizado simples: carga de trabalho extra mínima 2.3. Cronograma Com base no número médio de anexectomias laparoscópicas realizadas anualmente no departamento de Obstetrícia e Ginecologia do centro participante (36), os investigadores estimam que a duração do recrutamento será de 21 meses. Com base no acompanhamento (6 meses) e no período de análise/relatório (3 meses), o período total do estudo será de 2,5 anos.

2.4. Centro participante Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Imeldahospital Imeldalaan 9 2820 Bonheiden Bélgica

3. ELEGIBILIDADE, CONSENTIMENTO E RANDOMIZAÇÃO 3.1. Triagem e consentimento antes da cirurgia Todas as mulheres com idade entre 18 e 70 anos, independentemente da paridade, apresentando uma massa anexial benigna persistente sintomática ou assintomática no exame clínico confirmado por ultrassom são elegíveis para inclusão. O diagnóstico de massa anexial benigna será baseado nas regras de ultrassom simples da classificação IOTA (International Ovarian Tumor Analysis Group) validadas prospectivamente para distinguir entre massas anexiais benignas e malignas.

3.2. Determinando a elegibilidade Todas as mulheres com idade entre 18 e 70 anos, independentemente da paridade, apresentando uma massa anexial benigna persistente sintomática ou assintomática no exame clínico que dão consentimento para a participação são elegíveis no estudo NOTABLE com base nos achados do ultrassom e serão randomizadas antes do procedimento.

3.3. Randomização Se a mulher for elegível para o estudo NOTABLE, o secretário do estudo obterá uma alocação aleatória um dia antes da cirurgia. Isso será feito usando uma lista de randomização gerada por um programa de software de computador gratuito oferecido pela Research Randomizer (https://www.randomizer.org). A geração da sequência aleatória será ocultada usando envelopes selados opacos numerados sequencialmente. O envelope será aberto pela auxiliar de enfermagem na véspera da intervenção cirúrgica por questões logísticas. Os investigadores usarão randomização estratificada neste pequeno RCT piloto (ensaio randomizado controlado) de acordo com o diâmetro do cisto.

3.4. Pacientes com forte preferência pelo tratamento Uma minoria de mulheres expressará uma clara preferência por um dos dois tratamentos (p. forte desejo de não ter cicatriz) e, por esse motivo, não deseja ser randomizado entre os tratamentos cirúrgicos. Para investigar como os resultados variam de acordo com a escolha, essas mulheres podem ser acompanhadas exatamente da mesma forma que aquelas mulheres randomizadas no ensaio NOTABLE. Um acompanhamento formal não randomizado dessas mulheres não será feito por simples razões logísticas.

3.5. Estratificação da randomização Um procedimento de randomização bloqueada será usado para evitar desequilíbrios casuais para o parâmetro 'diâmetro do cisto'.

Para evitar qualquer possibilidade de conhecimento prévio, a alocação aleatória não será dada até que todos os dados de elegibilidade e estratificação tenham sido fornecidos.

4. ATRIBUIÇÕES DE TRATAMENTO 4.1. Procedimentos cirúrgicos O investigador principal, que possui treinamento e experiência em laparoscopia e NOTES, realizará todos os procedimentos cirúrgicos. Ele, portanto, não está cego. Todos os participantes do vNOTES serão cegados por três incisões cutâneas "simuladas" superficiais semelhantes àquelas feitas rotineiramente com a técnica laparoscópica.

4.1.1 anexectomia vNOTES Este é o procedimento cirúrgico feito no braço de intervenção do ensaio NOTABLE.

4.1.2 Anexectomia LSC Este é o procedimento cirúrgico feito no braço de controle do ensaio NOTABLE. 5. MEDIDAS DE ACOMPANHAMENTO E RESULTADOS 5.1. Avaliações clínicas 5.1.1 Os PROMs de formato serão coletados usando um questionário postal, que incluirá uma combinação de instrumentos de medição específicos e genéricos de doenças.

Os questionários postais serão enviados do NOTABLE Trial Office com envelopes com postagem paga duas semanas antes da data de vencimento. Lembretes serão enviados às participantes se o questionário não for devolvido dentro de uma semana após a data de vencimento e serão feitas tentativas de contato com as mulheres por telefone se o questionário não for devolvido até duas semanas após a data de vencimento.

5.1.2 Momento das avaliações O desfecho primário será medido clinicamente ao final do procedimento cirúrgico. Além disso, as medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs) ocorrerão na noite da intervenção cirúrgica (retorno para casa), durante a primeira semana pós-operatória (dor por escores visuais analógicos (VAS) e analgésicos) e aos 3 e 6 meses (dispareunia/ bem-estar sexual/qualidade de vida relacionada com a saúde). A avaliação do médico clínico será realizada na noite da intervenção cirúrgica (retorno para casa) e durante as primeiras seis semanas após a cirurgia (infecção pélvica, complicações cirúrgicas, taxa de readmissão hospitalar).

5.2. Medida de resultado clínico primário A proporção de mulheres tratadas com sucesso pela remoção da massa anexial sem derramamento, usando uma medida de resultado dicotômica, será usada como medida de eficácia.

5.3. Medidas de resultados clínicos secundários

Os seguintes resultados secundários serão medidos:

• A proporção de mulheres admitidas no hospital para pelo menos uma observação noturna com base em sua própria preferência, como resultado dicotômico.
• Escores de dor pós-operatória, como resultado ordinal, medidos usando uma escala Visual Analogue Scale (VAS) duas vezes ao dia, do dia 1 ao 7, relatados pelas mulheres participantes. Os escores VAS variam de 0=sem dor a 10=pior dor imaginável.
• Dor pós-operatória definida pela quantidade total de analgésicos utilizados conforme descrito no protocolo padronizado de tratamento da dor, como desfecho contínuo.
• Infecção pós-operatória como desfecho dicotômico.
• Complicações per ou pós-operatórias segundo a classificação de Clavien-Dindo detectadas nas primeiras seis semanas de cirurgia, como desfecho dicotômico.
• Readmissão hospitalar dentro de 6 semanas após a cirurgia, como resultado dicotômico.
• Incidência e intensidade da dispareunia registrada pelos participantes aos 3 e 6 meses por auto-relato usando um questionário simples e a escala Visual Analogue Scale (VAS), como resultado dicotômico e ordinal. Os escores VAS variam de 0=sem dor a 10=pior dor imaginável.
• Bem-estar sexual no início do estudo, aos 3 e 6 meses, por auto-relato da Short Sexual Functioning Scale (SSFS). O SSFS é um questionário com 7 questões abertas sobre bem-estar sexual.
• Qualidade de vida relacionada à saúde, no início do estudo, aos 3 e 6 meses por auto-relato da ferramenta EQ-5D-3L, que consiste em um questionário em 5 domínios e uma escala variando de 0 = pior qualidade de vida relacionada à saúde possível a 100 = melhor qualidade de vida relacionada à saúde possível.
• Duração da cirurgia medida como o tempo em minutos desde a inserção do cateter vesical até o final do fechamento da ferida vaginal/abdominal, como resultado contínuo.

5.4. Resultados econômicos em saúde Serão calculados os custos diretos e indiretos de ambas as técnicas até 6 semanas após a intervenção cirúrgica.

6. ACOMPANHAMENTO E ANÁLISE 6.1. Tamanho da amostra O tamanho da amostra para este estudo foi escolhido para fornecer um bom poder estatístico para impedir qualquer inferioridade clinicamente importante do vNOTES em comparação com a laparoscopia e é baseado em evidências recuperadas de uma revisão sistemática da literatura e um RCT comparando a excisão de teratoma maduro usando culdotomia com e sem laparoscopia. Com base nos cálculos de poder para o desfecho primário e dois desfechos secundários e assumindo uma taxa de perda de acompanhamento de 10%, os investigadores decidiram incluir 66 participantes do estudo no ensaio NOTABLE.

6.2. Taxas de acúmulo e atrito projetadas Prevê-se que o recrutamento de participantes levará dois anos. Com base no número médio de anexectomias laparoscópicas realizadas anualmente no departamento de Obstetrícia e Ginecologia do centro participante (36), os investigadores estimam que a duração do recrutamento será de 21 meses. Com base no acompanhamento (6 meses) e no período de análise/relatório (3 meses), o período total do estudo será de 2,5 anos. A primeira publicação será possível dentro de quatro anos após o início do teste.