Estudio de cardiopatía reumática en Lusaka

Se ha estimado que la RHD afecta a más de 32 millones de personas en todo el mundo, y la gran mayoría de los casos ocurren en el mundo en desarrollo. La RHD es la enfermedad cardiovascular más común en niños y adultos jóvenes y es una de las principales causas de muerte en niños mayores de 5 años en muchas partes del mundo en desarrollo, particularmente en el África subsahariana.

RHD resulta de ataques repetidos de fiebre reumática aguda (ARF). La IRA es una enfermedad inflamatoria sistémica que ocurre principalmente en niños, caracterizada por fiebre, dolor en las articulaciones y manifestaciones cardíacas, cutáneas y neurológicas. La IRA está relacionada con infecciones de garganta previas por estreptococos del grupo A (GAS), que, si no se tratan, conllevan un riesgo estimado de 2 a 3 % de desarrollar IRA.

El sello patológico de la RHD es clásicamente una valvulitis que afecta principalmente a las válvulas mitral y/o aórtica. La inflamación del miocardio y el pericardio puede exacerbar los efectos de la insuficiencia valvular y provocar insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular y otras complicaciones. Con el tiempo, puede producirse una discapacidad grave o la muerte, especialmente en los países en desarrollo, donde el manejo de los pacientes con RHD es un desafío y las intervenciones quirúrgicas no están fácilmente disponibles.

ARF y RHD son enfermedades de la pobreza, especialmente en países con sistemas de salud limitados. GAS prospera en situaciones de hacinamiento donde la nutrición y el saneamiento deficientes son comunes y donde el tratamiento médico para el dolor de garganta no está disponible. Por estas razones, la RHD es endémica en muchas partes del mundo en desarrollo, particularmente en el África subsahariana, mientras que casi desapareció de la mayor parte del mundo desarrollado (excepto en las poblaciones indígenas de algunos países). Cabe señalar que la disminución inicial de ARF/RHD en los EE. UU. y Europa probablemente se debió a mejores condiciones de vida e higiene (prevención primordial), ya que fue anterior a la introducción de la penicilina.

La RHD es una de las pocas enfermedades crónicas verdaderamente prevenibles. Actualmente, muchos países del África subsahariana no centran sus esfuerzos en la prevención primaria y secundaria por falta de recursos. El objetivo a largo plazo de un esfuerzo en curso en Zambia es desarrollar la capacidad para brindar una prevención primaria y secundaria efectiva de la RHD, con el objetivo final de eliminar nuevos casos.

Aunque la RHD se asocia con una morbilidad y mortalidad importantes en niños y adultos jóvenes, hasta hace poco existían pocas estimaciones fiables de la carga de esta enfermedad en el África subsahariana. El cribado poblacional de la RHD se había limitado al examen clínico, que no detecta la RHD temprana en la que no hay un soplo cardíaco u otros signos clínicos de enfermedad (enfermedad subclínica). Se ha demostrado que las estimaciones de la prevalencia de la RHD basadas en métodos de vigilancia clínica en comparación con la ecocardiografía de detección resultan en subestimaciones graves (hasta 10 veces).

Con los avances en ultrasonografía portátil y el desarrollo de pautas internacionales para el diagnóstico ecocardiográfico de RHD, ahora es posible la detección basada en la población para RHD subclínica. Utilizando este nuevo enfoque, estudios recientes en países con perfiles geográficos y demográficos similares a los de Zambia demostraron que la prevalencia de la RHD en el África subsahariana es mucho más alta de lo que se pensaba anteriormente; aproximadamente el 1-3% de los niños en edad escolar parecen tener evidencia de RHD definitiva o limítrofe.

En este estudio, los investigadores aplicarán métodos de detección ecocardiográficos para determinar la prevalencia de RHD en una gran población de escolares de Zambia. Los datos sobre la carga de enfermedad de la RHD en Zambia se utilizarán para informar el diseño y la realización de programas de salud para combatir la RHD.

El estudio propuesto involucrará un tamaño de muestra de al menos 1024 estudiantes en los grados 7-12 en quince escuelas seleccionadas al azar en Lusaka. Cada estudiante que cumpla con los criterios de inclusión se someterá a una historia clínica y un examen físico enfocados y a un examen ecocardiográfico rápido. Las quince escuelas involucradas en el estudio se identificarán como una muestra aleatoria de 119 escuelas primarias y secundarias actualmente en funcionamiento en Lusaka utilizando métodos de muestreo estándar. Aproximadamente 60-80 estudiantes de cada escuela serán examinados. El examen se llevará a cabo utilizando un dispositivo de ultrasonido ultraportátil y un protocolo de examen abreviado que ha sido validado en un estudio separado por investigadores de la Universidad de Ciudad del Cabo en Sudáfrica. Los niños con sospecha de IRA o RHD serán seguidos en la UTH para un examen clínico en profundidad y un electrocardiograma cuantitativo. A los niños con RHD definitiva o limítrofe de acuerdo con los Criterios de la Federación Mundial del Corazón se les ofrecerá profilaxis secundaria con penicilina de acuerdo con las pautas nacionales de Zambia. Los niños con dolor de garganta serán referidos para evaluación y tratamiento con penicilina de acuerdo con las pautas nacionales para la prevención primaria de RHD en UTH o en una clínica de salud local.

Una característica adicional de este estudio es el desarrollo de la experiencia técnica local para realizar la detección ecocardiográfica. Esto es necesario porque pocos trabajadores de la salud en Lusaka son competentes en ecocardiografía cardíaca. La viabilidad de la detección ecocardiográfica de turno de tareas para trabajadores de la salud no expertos se ha demostrado en entornos similares. Por lo tanto, los investigadores capacitarán a técnicos de radiografía que tienen poca o ninguna experiencia previa con ecocardiografía para realizar exámenes de detección en la escuela.

Dado que los radiógrafos estarán recién capacitados para realizar ecocardiografías de detección, se implementarán dos mecanismos para ayudar a garantizar el éxito de la detección en las escuelas: (1) expertos técnicos internacionales en ecocardiografía acompañarán periódicamente al personal del estudio durante las evaluaciones escolares para apoyar el trabajo de los radiógrafos locales; y (2) todos los ecocardiogramas de detección serán anonimizados y revisados ​​de forma remota por un ecocardiógrafo profesional externo que informará sobre cualquier ecocardiograma que el equipo de campo determine como falso negativo.

La mayoría de los datos que se obtendrán para el estudio se ingresarán a través de dispositivos electrónicos móviles (computadoras tabletas) al momento de la captura en un sistema digital ("eRegister") que se desarrollará específicamente para el estudio. El sistema utiliza la plataforma "CommCare" de DiMagi, que incluye una aplicación de recopilación de datos de salud móvil personalizable y un portal en línea, "CommCareHQ", para la visualización y generación de informes de datos seguros. Todo el acceso a la plataforma de CommCare, incluidos los envíos móviles, se realizará a través de HTTPS (protocolo de transferencia de hipertexto) y será criptográficamente seguro. Los dispositivos móviles estarán bloqueados con contraseña y solo podrá acceder a ellos el miembro del personal del estudio al que se le asignó el dispositivo. Una vez que los datos se envían al servidor, se borrarán automáticamente del dispositivo móvil. Los ecocardiogramas también se guardarán en el sistema; las imágenes y los videos se almacenarán temporalmente en el disco duro del dispositivo de ultrasonido y luego se transferirán al eRegister.