Revmatisk hjertesykdomsstudie i Lusaka

Det har blitt anslått at RHD påvirker over 32 millioner mennesker over hele verden, med de aller fleste tilfellene i utviklingsland. RHD er den vanligste kardiovaskulære sykdommen hos barn og unge voksne og er en viktig dødsårsak hos barn over 5 år i mange deler av utviklingsland, spesielt Afrika sør for Sahara.

RHD skyldes gjentatte angrep av akutt revmatisk feber (ARF). ARF er en systemisk inflammatorisk sykdom som hovedsakelig forekommer hos barn, preget av feber, smertefulle ledd og hjerte, hud og nevrologiske manifestasjoner. ARF er knyttet til tidligere gruppe A streptokokkinfeksjoner (GAS) halsinfeksjoner, som, hvis de ikke behandles, har en anslått 2-3 % risiko for å utvikle ARF.

Det patologiske kjennetegnet ved RHD er klassisk valvulitt som hovedsakelig rammer mitral- og/eller aortaklaffene. Betennelse i myokard og perikard kan forverre effekten av klaffeinsuffisiens, noe som resulterer i kongestiv hjertesvikt, hjerneslag og andre komplikasjoner. Over tid kan alvorlig funksjonshemming eller død følge, spesielt i utviklingsland der behandlingen av RHD-pasienter er utfordrende og kirurgiske inngrep ikke er lett tilgjengelig.

ARF og RHD er fattigdomssykdommer, spesielt i land med begrensede helsevesen. GAS trives i situasjoner med overbefolkning der dårlig ernæring og sanitærforhold er vanlig og der medisinsk behandling for sår hals ikke er lett tilgjengelig. Av disse grunner er RHD endemisk i mange deler av utviklingsland, spesielt Afrika sør for Sahara, mens den nesten forsvant fra de fleste deler av den utviklede verden (bortsett fra urbefolkninger i noen land). Det skal bemerkes at den innledende nedgangen av ARF/RHD i USA og Europa mest sannsynlig skyldtes forbedrede levekår og hygiene (primordial forebygging), siden det var før introduksjonen av penicillin.

RHD er en av få kroniske sykdommer som virkelig kan forebygges. For tiden fokuserer mange afrikanske land sør for Sahara ikke innsatsen på primær og sekundær forebygging på grunn av mangel på ressurser. Det langsiktige målet for en pågående innsats i Zambia er å utvikle evne til å gi effektiv primær og sekundær forebygging av RHD, med det endelige målet å eliminere nye tilfeller.

Selv om RHD er assosiert med stor sykelighet og dødelighet hos barn og unge voksne, eksisterte det inntil nylig få pålitelige estimater av byrden fra denne sykdommen i Afrika sør for Sahara. Populasjonsbasert screening for RHD hadde vært begrenset til klinisk undersøkelse, som ikke oppdager tidlig RHD der en bilyd eller andre kliniske tegn på sykdom er fraværende (subklinisk sykdom). Estimater av RHD-prevalens basert på kliniske overvåkingsmetoder sammenlignet med screeningekkokardiografi har vist seg å resultere i grove underestimeringer (opptil 10 ganger).

Med fremskritt innen bærbar ultrasonografi og utvikling av internasjonale retningslinjer for ekkokardiografisk diagnose av RHD, er populasjonsbasert screening for subklinisk RHD nå mulig. Ved å bruke denne nye tilnærmingen, viste nyere studier i land med lignende geografiske og demografiske profiler som Zambia at RHD-prevalensen i Afrika sør for Sahara er mye høyere enn tidligere antatt; ca. 1-3 % av skolegangende barn ser ut til å ha tegn på definitiv eller grenseoverskridende RHD.

I denne studien vil etterforskerne bruke ekkokardiografiske screeningmetoder for å bestemme prevalensen av RHD i en stor populasjon av zambiske skolebarn. Data om sykdomsbyrden til RHD i Zambia vil bli brukt til å informere utformingen og gjennomføringen av helseprogrammer for å bekjempe RHD.

Den foreslåtte studien vil involvere en utvalgsstørrelse på minst 1024 elever i klasse 7-12 i femten tilfeldig utvalgte skoler i Lusaka. Hver student som oppfyller inklusjonskriteriene vil gjennomgå en fokusert historie og fysisk undersøkelse og rask ekkokardiografisk screening. De femten skolene som er involvert i studien vil bli identifisert som et tilfeldig utvalg fra 119 for tiden opererende grunnskoler og videregående skoler i Lusaka ved bruk av standard prøvetakingsmetoder. Omtrent 60-80 elever fra hver skole skal screenes. Screeningen vil bli utført ved hjelp av en ultraportabel ultralydenhet og en forkortet screeningprotokoll som er validert i en egen studie av etterforskere ved University of Cape Town i Sør-Afrika. Barn med mistanke om ARF eller RHD vil bli fulgt opp ved UTH for en dybdegående klinisk undersøkelse og kvantitativt elektrokardiogram. Barn med bestemt eller borderline RHD i henhold til World Heart Federation Criteria vil bli tilbudt sekundær penicillinprofylakse i henhold til nasjonale retningslinjer i Zambia. Barn med sår hals vil bli henvist til utredning og behandling med penicillin etter nasjonale retningslinjer for primær forebygging av RHD ved UTH eller lokal helseklinikk.

Et tilleggstrekk ved denne studien er utviklingen av lokal teknisk ekspertise for å utføre ekkokardiografisk screening. Dette er nødvendig fordi få helsearbeidere i Lusaka er dyktige i hjerteekkokardiografi. Gjennomførbarheten av oppgaveskiftende ekkokardiografisk screening til ikke-ekspert helsearbeidere har blitt demonstrert i lignende omgivelser. Etterforskerne vil derfor utdanne røntgenteknikere som har liten eller ingen tidligere erfaring med ekkokardiografi til å gjennomføre skolebasert screening.

Gitt at radiografer vil være nyopplært til å utføre screeningekkokardiografi, vil to mekanismer bli implementert for å bidra til å sikre vellykket skolescreening: (1) internasjonale ekkokardiografiteknikere vil med jevne mellomrom følge studiepersonell under skolescreeninger for å støtte arbeidet til lokale radiografer; og (2) alle screening-ekkokardiogrammer vil bli avidentifisert og gjennomgått eksternt av en profesjonell tredjepartsekkokardiograf som vil rapportere tilbake på alle ekkokardiogrammer som er fastslått å bli lest som falskt negative av feltteamet.

De fleste data som vil bli innhentet for studien vil bli lagt inn via mobile elektroniske enheter (databrett) på tidspunktet for fangst inn i et digitalt system ("eRegister") som vil bli utviklet spesielt for studien. Systemet bruker DiMagis «CommCare»-plattform, som inkluderer en tilpassbar mobilapplikasjon for helsedatainnsamling og en nettportal «CommCareHQ» for sikker datavisning og rapportering. All tilgang til CommCare-plattformen inkludert mobilinnsendinger vil skje over HTTPS (hypertekstoverføringsprotokoll) og vil være kryptografisk sikker. Mobile enheter vil være passordlåste og kun tilgjengelige for studiepersonell som enheten er tildelt. Når data er sendt til serveren, vil de automatisk bli slettet fra den mobile enheten. Ekkokardiogrammer vil også bli lagret i systemet; bilder og videoer vil bli midlertidig lagret på harddisken til ultralydenheten og deretter overført til eRegister.