Badanie chorób reumatycznych serca w Lusace

Szacuje się, że RHD dotyka ponad 32 miliony ludzi na całym świecie, przy czym zdecydowana większość przypadków występuje w krajach rozwijających się. RHD jest najczęstszą chorobą sercowo-naczyniową u dzieci i młodych dorosłych oraz główną przyczyną zgonów dzieci powyżej 5. roku życia w wielu częściach rozwijającego się świata, zwłaszcza w Afryce Subsaharyjskiej.

RHD wynika z powtarzających się ataków ostrej gorączki reumatycznej (ARF). ARF jest ogólnoustrojową chorobą zapalną występującą głównie u dzieci, charakteryzującą się gorączką, bolesnymi stawami, sercem, skórą i objawami neurologicznymi. ARF jest powiązany z wcześniejszymi infekcjami gardła paciorkowcami grupy A (GAS), które nieleczone niosą szacunkowe 2-3% ryzyko rozwoju ARF.

Patologiczną cechą charakterystyczną RHD jest klasycznie zapalenie zastawek, które dotyka głównie zastawki mitralnej i/lub aortalnej. Zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia może nasilać skutki niedomykalności zastawek, prowadząc do zastoinowej niewydolności serca, udaru mózgu i innych powikłań. Z czasem może dojść do poważnej niepełnosprawności lub śmierci, zwłaszcza w krajach rozwijających się, gdzie leczenie pacjentów z RHD jest trudne, a interwencje chirurgiczne nie są łatwo dostępne.

ARF i RHD to choroby ubóstwa, zwłaszcza w krajach o ograniczonych systemach opieki zdrowotnej. GAS rozwija się w sytuacjach przeludnienia, gdzie powszechne jest złe odżywianie i warunki sanitarne, a leczenie bólu gardła nie jest łatwo dostępne. Z tych powodów RHD ma charakter endemiczny w wielu częściach świata rozwijającego się, zwłaszcza w Afryce Subsaharyjskiej, podczas gdy prawie zniknął z większości krajów rozwiniętych (z wyjątkiem rdzennych populacji w niektórych krajach). Należy zauważyć, że początkowy spadek częstości występowania ARF/RHD w Stanach Zjednoczonych i Europie był najprawdopodobniej spowodowany poprawą warunków życia i higieny (profilaktyka pierwotna), ponieważ nastąpił on przed wprowadzeniem penicyliny.

RHD jest jedną z niewielu chorób przewlekłych, którym naprawdę można zapobiegać. Obecnie wiele krajów Afryki Subsaharyjskiej nie koncentruje wysiłków na profilaktyce pierwotnej i wtórnej ze względu na brak środków. Długoterminowym celem trwających wysiłków w Zambii jest rozwój zdolności do zapewnienia skutecznej pierwotnej i wtórnej profilaktyki RHD, z ostatecznym celem wyeliminowania nowych przypadków.

Chociaż RHD wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością u dzieci i młodych dorosłych, do niedawna w Afryce Subsaharyjskiej istniało niewiele wiarygodnych szacunków obciążenia tą chorobą. Populacyjne badania przesiewowe w kierunku RHD ograniczono do badania klinicznego, które nie wykrywa wczesnej RHD, w której nie ma szmerów nad sercem ani innych klinicznych objawów choroby (choroba subkliniczna). Wykazano, że szacunki częstości występowania RHD oparte na metodach nadzoru klinicznego w porównaniu z echokardiografią przesiewową są bardzo niedoszacowane (do 10-krotnie).

Dzięki postępowi w przenośnej ultrasonografii i opracowaniu międzynarodowych wytycznych dotyczących echokardiograficznej diagnostyki RHD, obecnie możliwe są populacyjne badania przesiewowe w kierunku subklinicznej RHD. Korzystając z tego nowego podejścia, ostatnie badania w krajach o podobnych profilach geograficznych i demograficznych jak Zambia wykazały, że rozpowszechnienie RHD w Afryce Subsaharyjskiej jest znacznie wyższe niż wcześniej sądzono; wydaje się, że około 1-3% dzieci uczęszczających do szkoły ma wyraźne lub graniczne objawy RHD.

W tym badaniu badacze zastosują echokardiograficzne metody przesiewowe w celu określenia częstości występowania RHD w dużej populacji dzieci w wieku szkolnym w Zambii. Dane dotyczące obciążenia chorobami RHD w Zambii zostaną wykorzystane do opracowania i prowadzenia programów zdrowotnych w celu zwalczania RHD.

Proponowane badanie obejmie próbę co najmniej 1024 uczniów klas 7-12 w piętnastu losowo wybranych szkołach w Lusace. Każdy uczeń spełniający kryteria włączenia zostanie poddany ukierunkowanemu wywiadowi i badaniu przedmiotowemu oraz szybkiemu badaniu echokardiograficznemu. Piętnaście szkół biorących udział w badaniu zostanie wybranych jako losowa próba ze 119 obecnie działających szkół podstawowych i średnich w Lusace przy użyciu standardowych metod doboru próby. Przebadanych zostanie około 60-80 uczniów z każdej szkoły. Badanie przesiewowe zostanie przeprowadzone przy użyciu ultraprzenośnego urządzenia ultrasonograficznego i skróconego protokołu badania przesiewowego, który został zatwierdzony w oddzielnym badaniu przeprowadzonym przez badaczy z University of Cape Town w RPA. Dzieci z podejrzeniem ARF lub RHD będą obserwowane na UTH w celu szczegółowego badania klinicznego i ilościowego elektrokardiogramu. Dzieciom z określoną lub graniczną RHD zgodnie z kryteriami Światowej Federacji Serca zostanie zaoferowana wtórna profilaktyka penicyliną zgodnie z krajowymi wytycznymi w Zambii. Dzieci z bólem gardła będą kierowane na ocenę i leczenie penicyliną zgodnie z krajowymi wytycznymi dotyczącymi pierwotnej profilaktyki RHD w UTH lub lokalnej przychodni zdrowia.

Dodatkową cechą tego badania jest rozwój lokalnej wiedzy technicznej w celu przeprowadzenia przesiewowych badań echokardiograficznych. Jest to konieczne, ponieważ niewielu pracowników służby zdrowia w Lusace jest biegłych w echokardiografii serca. W podobnych warunkach wykazano wykonalność przesunięcia zadań badań echokardiograficznych na niebędących ekspertami pracowników służby zdrowia. W związku z tym badacze będą szkolić techników radiografii, którzy mają niewielkie lub żadne doświadczenie z echokardiografią, aby przeprowadzali szkolne badania przesiewowe.

Biorąc pod uwagę, że radiologowie zostaną przeszkoleni w zakresie przeprowadzania badań przesiewowych echokardiografii, zostaną wdrożone dwa mechanizmy, które pomogą zapewnić pomyślne badania przesiewowe w szkołach: (1) międzynarodowi eksperci technicy echokardiografii będą okresowo towarzyszyć personelowi badawczemu podczas szkolnych badań przesiewowych, wspierając pracę lokalnych radiologów; oraz (2) wszystkie echokardiogramy przesiewowe zostaną zdeidentyfikowane i ocenione zdalnie przez profesjonalnego echokardiografa innej firmy, który zgłosi wszelkie echokardiogramy uznane przez zespół terenowy za fałszywie negatywne.

Większość danych, które zostaną uzyskane do badania, zostanie wprowadzona za pośrednictwem mobilnych urządzeń elektronicznych (tabletów komputerowych) w momencie przechwytywania do systemu cyfrowego („eRejestr”), który zostanie opracowany specjalnie na potrzeby badania. System wykorzystuje platformę „CommCare” firmy DiMagi, która obejmuje konfigurowalną mobilną aplikację do zbierania danych zdrowotnych oraz portal internetowy „CommCareHQ” do bezpiecznego przeglądania danych i raportowania. Cały dostęp do platformy CommCare, w tym przesyłanie danych za pośrednictwem urządzeń mobilnych, będzie odbywał się za pośrednictwem protokołu HTTPS (protokół przesyłania hipertekstu) i będzie zabezpieczony kryptograficznie. Urządzenia mobilne będą zabezpieczone hasłem i dostępne tylko dla członka personelu badawczego, któremu urządzenie jest przydzielone. Po przesłaniu danych na serwer zostaną one automatycznie usunięte z urządzenia mobilnego. W systemie zostaną również zapisane echokardiogramy; obrazy i filmy będą tymczasowo przechowywane na dysku twardym aparatu USG, a następnie przenoszone do eRejestru.