¿Pueden los fitoestrógenos de la dieta ralentizar la proliferación de tumores de próstata? (PRODICA)

Los datos de estudios ecológicos y experimentales muestran claramente un efecto protector de los fitoestrógenos dietéticos contra el cáncer de próstata. Los factores genéticos también son de importancia etiológica en el cáncer de próstata y existe una evidencia creciente de la importancia de una interacción gen-dieta en la progresión del cáncer de próstata. Los investigadores han encontrado recientemente una supuesta interacción genética para este papel protector de los fitoestrógenos. La disminución general del riesgo de cáncer de próstata en hombres con un alto consumo de fitoestrógenos fue fuertemente modificada por una variante de la secuencia de nucleótidos en el gen del receptor de estrógeno beta (ERß). Un estudio estadounidense encontró un efecto interactivo similar entre la ingesta de fitoestrógenos, así como el índice de masa corporal (IMC) y otra variante de secuencia de nucleótidos en ERß. Los fitoestrógenos, isoflavonoides y cumestanos se unen estrechamente al receptor de estrógeno beta (ERß) y que se encuentra en la soja y otros frijoles. Se ha encontrado que la expresión de ERß está involucrada en la progresión del cáncer de próstata, lo que sugiere que los fitoestrógenos pueden interactuar con ERß en el desarrollo del cáncer de próstata. Con respecto a los posibles mecanismos cancerígenos, los fitoestrógenos pueden participar en el control endocrino del crecimiento de las células prostáticas al influir en el equilibrio entre AR y ERß. La testosterona y su metabolito 5α-dihidrotestosterona (DHT) provocan la proliferación de células epiteliales prostáticas al unirse al AR. Por el contrario, al unirse a ERß, 5α androstano-3ß,17ß-diol (3ßAdiol), un metabolito de DHT, reprime la expresión de AR y, por lo tanto, inhibe la proliferación impulsada por andrógenos mientras promueve la diferenciación celular. En términos de proliferación, los datos actuales sugieren un papel estimulante combinado de ERα y AR en la próstata, mientras que ERß inhibe la proliferación y estimula la diferenciación. Tanto el estrógeno ERα como el ß tienen afinidad por el estradiol, mientras que los fitoestrógenos y el 3ßAdiol activan selectivamente el ERß. Como resultado, los fitoestrógenos deberían ser capaces de restringir el crecimiento del cáncer al actuar como un sustituto del 3ßAdiol. Esto está confirmado por estudios experimentales.

Los resultados de estudios de intervención anteriores han arrojado resultados prometedores que indican que ciertas modificaciones en la dieta o el estilo de vida pueden influir en la progresión del cáncer de próstata, aunque la mayoría de estos estudios han tenido una duración bastante corta y se han basado en un número relativamente pequeño de pacientes. Por ejemplo, un estudio aleatorizado mostró que los hombres que recibieron una adición dietética de semillas de lino tenían un porcentaje más bajo de células positivas que contenían el marcador de proliferación Ki-67 que los hombres que no habían recibido esta adición a su dieta. En conjunto, la presente evidencia apunta hacia la posibilidad de que los pacientes con cáncer de próstata complementen con alternativas de tratamiento relacionadas con el estilo de vida para prevenir o retrasar la progresión del tumor.

Objetivo específico: Realizar un estudio de intervención dietética controlado y aleatorizado en hombres con cáncer de próstata. Los investigadores perseguirán los siguientes objetivos/hipótesis específicos:

1. "Entre los hombres con cáncer de próstata de nivel de riesgo intermedio, una dieta alta en fitoestrógenos reducirá la progresión del tumor en comparación con los hombres con una dieta baja en fitoestrógenos".
2. "Los efectos de una dieta alta en fitoestrógenos sobre la progresión del tumor del cáncer de próstata difieren entre hombres con diferentes genotipos de polimorfismos en el gen ERß". Los hombres se dividirán en dos subgrupos, los que portan alelos TT o TC/CC, del polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) rs2987983-13950 T/C en el gen ERß, en los que se probará la hipótesis.
3. Determinar si la expresión de ARN de AR, ERα y ERβ en tejido tumoral de próstata, así como los niveles de hormonas esteroides, difiere entre hombres con una dieta alta y baja en fitoestrógenos, respectivamente, o entre diferentes genotipos del gen ERβ.
4. Determinar si la expresión del ARNm de los genes implicados en la proliferación y las vías de señalización del ER analizadas mediante perfiles transcriptómicos completos en especímenes de prostatectomía difiere entre hombres con una dieta alta y baja en fitoestrógenos, respectivamente, o entre diferentes genotipos del gen ERβ.

Protocolo del estudio: a través de médicos tratantes, los investigadores identificarán a 240 hombres en la región de atención médica de Västra Götaland a quienes se les haya diagnosticado cáncer de próstata de nivel de riesgo intermedio (T1-T2, puntuación de Gleason

Intervención: Los pacientes serán introducidos a la dieta de intervención por un dietista y recibirán información general sobre opciones de alimentos saludables (de acuerdo con las recomendaciones para el público en general) y sobre no comer ningún suplemento dietético, no se darán otras restricciones dietéticas. Los pacientes recibirán un envase con alimentos con alto contenido en fitoestrógenos (≥100 mg de isoflavonoides y ≥100 mg de lignanos) de consumo diario. La intervención continúa hasta el día anterior a la cirugía (al menos 6 semanas). Los pacientes del grupo de control serán informados de la misma manera que el grupo de intervención excepto que no recibirán ningún paquete de alimentos.

Criterio de valoración: El efecto de la dieta sobre la tasa de proliferación tumoral se medirá haciendo comparaciones de 1) el porcentaje de células positivas que contienen el marcador Ki-67, 2) los niveles de PSA, 3) la expresión de genes implicados en la proliferación y las vías de señalización del ER y Expresión del gen de la progresión del ciclo celular (CCP). Inmediatamente después de la cirugía, el cirujano recolecta cuatro biopsias con aguja mediana de la muestra de próstata fresca, dos del sitio del tumor y dos del tejido prostático sano, según los resultados previos de las biopsias de diagnóstico y la resonancia magnética. También en la cirugía , los tejidos de la prostatectomía radical se recogen y se fijan en formalina y se incluyen en parafina. Se tomarán muestras de sangre al inicio del estudio, el día anterior a la cirugía, y se enviarán a análisis de PSA (libre y total). Se calcularán las diferencias absolutas en los niveles de PSA y el tiempo de duplicación de PSA. Además, los investigadores medirán la expresión de AR, ERα y ERß en tejido tumoral y los niveles sanguíneos de hormonas, testosterona, DHT, estradiol y 3ß-Adiol.

Cuestionario: todos los pacientes responderán un cuestionario protegido por contraseña al inicio, se medirá la cirugía, el peso y la altura. Una vez durante el período de 6 semanas se realizará una entrevista de recuerdo de 24 h, en la que se registrará la ingesta de alimentos de los participantes durante las 24 h anteriores. La ingesta individual de energía y nutrientes específicos se estimará vinculando la información del cuestionario y el registro de la dieta con la base de datos nutricional de la Agencia Nacional de Alimentos y nuestra base de datos de fitoestrógenos desarrollada previamente. La información sobre el posible uso de Finasteride, un inhibidor de la 5α-reductasa, se recopilará de los registros médicos.

Análisis de polimorfos: SNP en el gen ERß se analizará en muestras de sangre, utilizando el método PCR competitivo alelo específico PCR (KASP™). Se identificará la constitución alélica y se asignará a los participantes al grupo TT, TC o CC. Análisis de Ki-67: La muestra de biopsia se fija por inmersión con paraformaldehído al 4 % en tampón fosfato 0,1 M durante 24 horas a +4°C. Luego se deshidrata con etanol graduado seguido de inclusión de xileno y parafina. Las secciones de parafina se calientan durante 30 minutos a 60ºC, se tratan previamente con tampón de ácido cítrico. La unión inespecífica se bloquea con suero de burro en solución salina tamponada con fosfato (PBS) que contiene Triton X-100 durante 30 minutos. Incubación con anticuerpo Ki-67 durante la noche (4ºC) seguida de incubación con el anticuerpo biotinilado secundario apropiado. Para potenciar la señal, las secciones se tratan con una solución de complejo de avidina-biotina y para visualizar la inmunorreactividad se utiliza diaminobencidina (DAB). Se contarán las células tumorales teñidas (positividad Ki-67) y el resultado se informará como la proporción de núcleos positivos dividido por el número total evaluado × 100.

Análisis de la expresión del receptor, puntuación de CCP, niveles hormonales y PSA: las muestras de tejido tomadas en la cirugía se colocan en ARN antes de congelarlas. Las muestras se analizarán utilizando RNeasy plus Universal Mini Kits (QIAGEN) y reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR). La expresión de ARNm de ERα, ERβ y AR se determinará mediante el ensayo TaqMan. El ARN total se extraerá de secciones de tumores y tejidos benignos fijados en formalina e incluidos en parafina utilizando la matriz de expresión de todo el transcriptoma global Clariom ™ D (Thermos Fischer). Para el análisis de la puntuación CCP, la expresión génica de los genes implicados en la CCP se basa en el panel de genes Prolaris® y la puntuación Decipher, respectivamente. Los niveles de PSA en sangre se analizarán de acuerdo con el protocolo clínico estándar.

Cálculo de la potencia: en la región sanitaria de Västra Götaland en 2012, 321 hombres tenían cáncer de próstata de nivel de riesgo intermedio para el que recibieron tratamiento curativo. El cálculo utilizando el resultado primario (Ki-67) da para un grupo de estudio que consta de 118 pacientes una potencia del 80 % para una prueba bilateral con un nivel de significación de 0,05 y un tamaño del efecto de 0,5. Los investigadores encontraron en estudios anteriores que aproximadamente el 42 % de la población masculina es heterocigota u homocigota para el alelo variante (TC/CC) del SNP de la región promotora de ERβ (rs2987983-13950 T/C) y el 58 % es homocigoto para el alelo de tipo salvaje (TT). Dado que los investigadores esperan que el efecto de la intervención sea mayor entre los sujetos con el alelo variante, mientras que menor entre los sujetos con el alelo de tipo salvaje, este último grupo debería ser lo suficientemente grande como para poder encontrar una diferencia, si existe. Por lo tanto, se necesita un tamaño de muestra total de 118/58% = 203 pacientes.

Consideraciones estadísticas: los investigadores utilizarán el método de intención de tratar. En el diseño y la recopilación de datos se han realizado pruebas de medicamentos según la plantilla (aleatorización, placebo, cegamiento, sin deserción, sin errores de medición diferencial, análisis correcto); para las desviaciones de la situación perfecta, los investigadores utilizan la teoría epidemiológica para guiar los análisis e interpretar los resultados. Se proporcionarán análisis preliminares basados ​​en medias, medianas, desviaciones estándar y rango intercuantílico para describir adecuadamente los resultados de interés y se realizará una estratificación para evaluar el rendimiento de la aleatorización de la dieta asignada. Por lo tanto, se producirán diagramas de caja para evaluar gráficamente las tendencias temporales en la respuesta. Se estudiará la distribución de los resultados y se aplicarán las transformaciones apropiadas, si es necesario, para mejorar la simetría y la normalidad. Debido a la estructura longitudinal de los datos, se incorporará correlación entre observaciones y se realizarán modelos lineales de efectos mixtos para estudiar si (i) existe una tendencia temporal (ii) si la tendencia lineal difiere entre individuos tratados y no tratados (iii) ) si el efecto del tratamiento entre el grupo de intervención y el grupo control se modifica según los genotipos de ERß, tanto para el común como para la variante. Un paso clave en el análisis de datos longitudinales es identificar la estructura de covarianza adecuada que describa las correlaciones entre los puntos de datos: covarianza independiente (sin correlación), covarianza intercambiable (igual correlación) o covarianza autorregresiva con correlación entre las respuestas que disminuye con el tiempo entre las mediciones. Los investigadores identificarán la estructura más apropiada, verificada empíricamente con la ayuda de un enfoque teórico de la información. Se producirán pruebas estadísticas e intervalos de confianza para evaluar la importancia de los efectos, por lo que se utilizarán procedimientos de prueba F parcial para estudiar el efecto conjunto de las variables principales y de interacción y se aplicarán métodos estadísticos apropiados para estudiar el ajuste del modelo. La asociación entre la ingesta de fitoestrógenos y la proliferación del cáncer se evaluará mediante modelos lineales generalizados, que proporcionarán estimaciones de la diferencia de riesgo (RD) y los IC del 95 % correspondientes, estratificados por genotipos de ERβ. Las interacciones entre la ingesta de fitoestrógenos y los SNP de ERβ en la proliferación se evaluarán considerando escalas de efectos aditivos. Los grupos de ingesta de fitoestrógenos se incluyen como una variable continua, y cada SNP se representa mediante una variable indicadora (variante o no). La interacción se evaluará en un modelo de probabilidades lineales por el término del producto entre las covariables que representan la ingesta de fitoestrógenos y los genotipos de SNP.